Quan s'ha de fer radioteràpia?

La radioteràpia serveix per tractar alguns tipus de càncer, però no tots. De vegades s’usa com a únic tractament; d’altres, en combinació amb altres tractaments, com la cirurgia o la quimioteràpia. L’objectiu és reduir la mida del tumor abans de la cirurgia o destruir les cèl·lules tumorals després del procediment quirúrgic.

Com es fa?

Per aplicar aquest tractament s’utilitzen l'accelerador lineal i la unitat de cobalt. Mentre duri el tractament, entre 1 i 7 setmanes, els pacients han de venir cada dia a l'Hospital per rebre’l. Durant aquest temps, la dosi total de radiació es reparteix per sessions. La durada de les sessions i el nombre depenen de cada cas.

La radioteràpia actua sobre el tumor i destrueix les cèl·lules malignes, de manera que impedeix que creixin i que es reprodueixin. És una forma de tractament basada en l'ús de radiacions ionitzants que no causa dolor.

Fases del tractament

• Planificació: es col·loca el pacient en posició de tractament al TC (tomografia computada). En alguns casos s’utilitzen suports perquè la posició dels pacients sigui sempre la mateixa. D’altres vegades, s’usa una màscara d'immobilització. Després es fa un TC en la posició en què s'ha d’aplicar el tractament i es dibuixen uns punts de referència.
• Delimitació dels volums de tractament: sobre les imatges del TC, el metge delimita a l'ordinador l'àrea de tractament i els teixits sans que cal protegir. La dosi i el nombre de dosis que cal aplicar, les indica el metge o metgessa.
• Dosimetria física: el físic realitza els càlculs adequats perquè el tractament es pugui realitzar segons les indicacions del metge.
• Verificació del tractament: un cop planificat el tractament, els pacients acudeixen a la unitat de tractament, i en la mateixa posició en què es va fer el TC de planificació, es realitzen unes radiografies amb l'accelerador. Mitjançant aquestes imatges, es confirma que el pla és el correcte.
• Tractament: consisteix en diverses sessions de curta durada, habitualment diàries, de dilluns a divendres. Es descansa els dissabtes, diumenges i festius. En cada sessió de tractament es reprodueix la mateixa posició. Durant el tractament el pacient és monitorat per càmera de vídeo i micròfons, per atendre qualsevol incidència i davant la possibilitat d'interrompre el tractament. Periòdicament, es poden fer radiografies de control.
• Seguiment durant el tractament: els pacients solen fer una visita setmanal al metge, en la qual s'avalua la tolerància al tractament i els possibles efectes aguts de la radiació.

Riscos

El tractament de radioteràpia pot causar una sèrie d'efectes secundaris que apareixen en el curs del tractament, en la part del cos que s'està irradiant. Són diferents en cada persona, i de més o menys intensitat. Són més forts si rep quimioteràpia durant la radioteràpia. Els efectes més freqüents són canvis en la pell i cansament I, també,  nàusees i vòmits, caiguda del cabell en l'àrea tractada, inflamació a la boca, manca de saliva, dificultat per empassar-se aliments, diarrea o molèsties en orina.

El tractament de radioteràpia també pot causar una sèrie d'efectes que apareixen anys després del tractament i que es poden fer crònics. Són poc freqüents, però poden aparèixer. Depèn de la part del cos en la qual es va rebre el tractament, la quantitat i la durada de la radioteràpia i de si es va rebre quimioteràpia.

Alguns efectes secundaris tardans són: canvis en el cervell com pèrdua de memòria o dificultat per moure's, infertilitat, edema de braç, canvis a la boca (manca de saliva, càries dental, lesió a l'os) o tumor secundari.

Quan s'ha de fer quimioteràpia?

La quimioteràpia s’administra de diferents maneres i per diversos motius:

• Abans d’una cirurgia o radioteràpia per reduir tumors.
• Després de la cirurgia o la radioteràpia per eliminar cèl·lules canceroses.
• Com a tractament, per exemple en càncers de la sang o del sistema limfàtic.
• Com a tractament del càncer recorrent.
• Per tractar el càncer que es dissemina pel cos, el càncer metastàtic.

Com actua la quimioteràpia?

El cos humà està format per diferents cèl·lules que tenen un funcionament determinat. El càncer comença quan un grup de cèl·lules es reprodueix molt de pressa i de forma incontrolada. Això n’afecta la funció i, per tant, el funcionament normal del cos.

La quimioteràpia actua sobre aquestes cèl·lules que es divideixen ràpidament, que poden ser canceroses o no. Aquest fet fa que apareguin efectes secundaris, que depenen del medicament, la dosi, la durada i cada persona.

La quimioteràpia pot ser intravenosa o oral,  és a dir, es pot administrar per la vena o per la boca. La primera via d’administració és la més comuna.  

Per administrar aquest tractament, de vegades, es posa un catèter que es deixa fix i que va connectat a un disc per sota de la pell. A través d’aquest dispositiu s’administra la medicació. Aquest catèter rep el nom de port-a-cath, tot i que hi ha més tipus de catèters. La manera en què s’accedeix a la vena depèn de les característiques de la persona i de la durada del tractament.

La quimioteràpia s’aplica en intervals i la durada depèn del tipus de programa, control i tractament.

Riscos

La quimioteràpia pot produir els efectes secundaris següents:

• Risc d’infeccions, facilitat per tenir hematomes, sagnar o sensació de feblesa i cansament, ja que actua sobre les cèl·lules de la sang
• Pèrdua de cabell, canvi de color o consistència, ja que actua a les arrels del cabell.
• Pèrdua de la gana, nàusees, vòmits, diarrea, dificultat a l’hora de menjar i nafres a la boca i els llavis, ja que actua sobre les cèl·lules del tracte digestiu.

La màquina extreu la sang a través d'una cànula gruixuda localitzada en una vena de calibre gran, la mou mitjançant una bomba centrífuga perquè travessi l'oxigenador, on s'incorpora oxigen i es retira diòxid de carboni. Posteriorment, es reintrodueix a l'organisme del pacient en una altra vena, en aquest cas l'estratègia s'anomena ECMO V-V, de venovenosa, i el suport que s'ofereix és respiratori; o en una artèria, que s'anomena ECMO V-A, de venoarterial, i el suport que s'ofereix és hemodinàmic.

L'ECMO no és un tractament per se, es tracta d'una mesura de suport. Optimitza les condicions de recuperació dels òrgans, però no soluciona directament la patologia. De fet, un dels criteris d'indicació és la reversibilitat del procés de base del pacient. El sistema és molt efectiu substituint les funcions dels òrgans vitals, però es tracta avui en dia d'una darrera opció indicada en un grup específic de pacients, ja que es tracta d'una tècnica complexa i associada a riscos vitals, com el sagnat, la trombosi i la infecció.

Com es fa?

Independentment de l’estratègia de suport, es tracta d’una tècnica d’alta complexitat associada a un risc alt de complicacions greus. És per això que per assegurar una assistència d’excel·lència es necessita l’existència d’un programa ben organitzat, amb material optimitzat i amb personal en nombre suficient i format de manera adequada. Els casos s’han de concentrar en centres i unitats de referència que disposin dels recursos necessaris, també amb concentració del material per garantir l'eficiència, i en què hi hagi un equip multidisciplinari preparat.

L'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) és la societat científica internacional de referència en ECMO, creant guidelines assistencials i organitzatives, coordinant activitats docents i estimulant la recerca en aquest àmbit amb una base de dades multicèntrica incloent informació de més de 200000 pacients. Encara que el pacient rebi assistència amb ECMO òptima i amb un bon resultat en termes de supervivència, són freqüents les seqüeles posteriors conseqüència de la gravetat de la patologia i de la intensitat del tractament, tant el que rep el pacient durant ECMO com els tractaments previs.

Com ho fem a Vall d'Hebron?

A Vall d’Hebron tenim dos programes d'ECMO, un pels pacients adults, dirigit pel Dr. Jordi Riera i d’altre per tots els pacients pediàtrics i nounats, dirigit pel Dr. Joan Balcells.

Els nostres programes segueixen les recomanacions de la societat ELSO a tots els nivells tant en la formació contínua de l'ECMO team, de caràcter multidisciplinari i basada en competències, fins a la complementació de registres, que permeten l'avaluació continua, passant pels protocols, optimitzats tenint en compte el nostre context.

Als nostres programes tenim una visió a llarg termini, pensant en la reincorporació del malalt a la seva vida habitual amb la màxima recuperació funcional. Per això, prioritzem la minimització de la sedació profunda i la rehabilitació precoç i segura, encara que la recuperació de l'òrgan fracassat no sigui completa. El suport amb ECMO possibilita aquest escenari en substituir les funcions dels pulmons i cor. Així mateix, els pacients poden interaccionar directament amb els professionals i familiars.

Tipus d'ECMO

Veno-arterial (V-A) o Veno-venós (V-V):  

Amb l'estratègia V-A donem suport hemodinàmic, circulatori, substituint les funcions del cor i dels pulmons. S’utilitza quan hi ha un problema cardiocirculatori, com un infart de miocardi o una miocarditis. L'estratègia V-V s’empra per donar suport respiratori, substituint la funció dels pulmons. Per tant, s’utilitza quan hi ha un problema respiratori com una pneumònia o oclusió aguda de via àrea.

Canulació perifèrica o central:  

Habitualment la connexió a la màquina ECMO es fa mitjançant cànules (catèters gruixuts) que s’ubiquen a la regió cervical o engonal. És la canulació perifèrica. A vegades, la connexió s’ha de fer amb cànules que es connecten directament al cor o molt a prop del cor, directament al tòrax. És la canulació central.  

Situacions especials:

• Aturada cardiorespiratòria. Alguns casos d’aturada cardiorespiratòria es poden beneficiar de l'ús d'ECMO, ja que la màquina mou la sang i l'oxigena.  
   
• Trasplantament. En relació amb el trasplantament, l’ECMO es pot necessitar tant com a pont al trasplantament, com a suport al postoperatori.  
   
• Donació. La tècnica es pot utilitzar per optimitzar els òrgans que es poden donar i per ampliar la possibilitat de ser donant.

Riscs

L’ECMO és un sistema eficaç, però suposa riscos importants pels pacients. Dins d’aquests riscos destaquen, en termes de freqüència i de potencial gravetat, el sagnat i la infecció.

El sagnat és conseqüència del fet que el pacient molt freqüentment rebrà anticoagulació. La infecció pel fet de rebre teràpia molt invasiva i per la severitat de la condició patològica.

Per minimitzar els riscos, és imprescindible crear un ECMO team multidisciplinari adequadament entrenat, concentrar els casos i el material ECMO i tindre registres clínics sòlids i comparables amb altres registres externs consolidats.