Som la suma de quatre hospitals: el General, l'Infantil, el de la Dona i el de Traumatologia, Rehabilitació i Cremats. Ens trobem dins el Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus, un parc sanitari de referència internacional on l’assistència és una branca imprescindible.
El pacient és el centre i l'eix del nostre sistema. Som professionals compromesos amb una assistència de qualitat i la nostra estructura organitzativa trenca les fronteres tradicionals entre els serveis i els col·lectius professionals, amb un model exclusiu d'àrees de coneixement.
Vols saber com serà la teva estada a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron? Aquí trobaràs tota la informació.
L’aposta per la innovació ens permet estar a l'avantguarda de la medicina, proporcionant una assistència de primer nivell i adaptada a les necessitats canviants de cada pacient.
La fractura de maluc implica un canvi en l’autonomia del pacient ancià, amb una davallada de la seva qualitat de vida i un trasbals en el seu entorn familiar i social, ja que provoca una alteració de les capacitats funcionals prèvies, amb un risc alt de complicacions.
El fèmur és l'os més llarg del cos humà. Hem de dir que en la gent gran, la fractura de fèmur afecta fonamentalment l’extrem situat més a prop de l’articulació del maluc. Per això el nom més conegut per a aquesta classe de fractura és el de fractura de maluc. No hem d’entendre aquest problema de salut com una fractura d’un os llarg que afecta una persona anciana, sinó com una porta d’entrada perquè la seva situació fisiològica i funcional, i les seves malalties de base, es descompensin.
El dolor a la zona del maluc referit pel mateix pacient, en el cas que ho pugui comunicar, junt amb la impotència funcional associada, són els símptomes clàssics. A més, l’extremitat afectada sol estar més escurçada i en rotació externa (amb la vora lateral del peu tocant el llit). En cas de pacients amb deteriorament cognitiu que no poden comunicar el grau de dolor que tenen, una disminució de la seva situació funcional pot ser un símptoma que ens ha de fer sospitar una fractura “oculta”.
La incidència poblacional de fractura de maluc a Catalunya per a pacients de > 65 anys és d'uns 600 casos/100.000 habitants a l’any. La perspectiva és que aquesta xifra creixi en els anys vinents a causa de l’augment de l’esperança de vida i l'increment poblacional.
A l’Hospital Vall d'Hebron, el 2020, any de la pandèmia per COVID-19, es van operar un total de 693 fractures de maluc. L’any 2019 es van intervenir unes 720 fractures. És a dir, són fractures que es produeixen en circumstàncies normals de caiguda des de la mateixa alçada dels pacients.
L'edat mitjana en què es presenta és als 85 anys, i afecta les dones en un 75% dels casos. Alguns dels factors de risc per a les dones poden ser, la menopausia precoç i els tractaments hormonals. Una fractura prèvia (radi o columna vertebral són les més freqüents), l’obesitat, el tabaquisme i un estil de vida sedentari són factors de risc en general.
El diagnòstic de sospita es pot fer a partir de base a signes i símptomes clínics típics, com hem dit abans.
Respecte del tractament, s’ha demostrat que la cirurgia de la fractura de maluc en la població anciana incrementa la supervivència, si ho comparem amb un tractament no quirúrgic, ja que permet la mobilització precoç del pacient sense dolor i s'eviten complicacions afegides. Per aquest motiu, avui dia el tractament quirúrgic és el tractament d’elecció. Tot i això, hi ha algunes excepcions.
És important un abordatge multidisciplinari amb la col·laboració de geriatres, internistes i anestesiòlegs de cara a una optimització prequirúrgica del pacient, i una cirurgia precoç, per norma general, en les primeres 48 hores.
És bàsica la classificació de les fractures segons la seva localització per decidir la classe de tractament quirúrgic. Les fractures intracapsulars afecten en gran manera la vascularització del cap femoral, i és per això que l’opció més extensa de tractament és la de substituir-lo per un cap artificial en forma de pròtesi de maluc, sobretot en fractures desplaçades. Depenent de l’edat i la situació funcional del pacient, optarem per una pròtesi parcial o total, reservant la segona opció per a pacients més joves amb una millor qualitat de vida. Algunes fractures intracapsulars no desplaçades es poden tractar de forma percutània amb cargols. Quant a les fractures extracapsulars, en què les pertrocanterianes són les més freqüents, no comprometen la vascularització del cap femoral i és per això que no fa falta substituir-lo per una pròtesi. El tractament percutani amb claus endomedul·lars sol ser el tractament d’elecció.
El postoperatori també és molt important. S’estableix una col·laboració estreta amb els serveis de rehabilitació i fisioteràpia perquè la/el pacient no perdi la capacitat funcional prèvia. A més, els treballadors socials valoren la situació social de cada pacient per garantir una sortida hospitalària adequada.
La confirmació diagnòstica ses sol fer amb una radiografia simple de pelvis. En casos en què la radiografia no ens evidencia la fractura, com pot passar en el cas d’algunes fractures intracapsulars no desplaçades, la tomografia (TAC) acostuma a ser la tècnica d’elecció.
La prevenció de la fractura de maluc es basa en l'adequació d'hàbits saludables, com una alimentació equilibrada rica en calci i vitamina D, activitat física diària, dintre de les seves capacitats funcionals, i evitar el consum de tabac i alcohol.
També és important prevenir les caigudes mitjançant un calçat adequat, tancat i amb sola antilliscant; aixecar-se lentament sense pressa; programar els viatges al lavabo per evitar les urgències; portar les ulleres i els audiòfons posats; no caminar a les fosques ni sobre terra mullat, etc.
Les complicacions de la diabetis mellitus amb glicèmies elevades i/o un mal control metabòlic acaben provocant lesions de petits vasos, com ara la retinopatia diabètica i la nefropatia diabètica, o de grans vasos, com ara l’arteriopatia diabètica.
Aquesta afectació també s’estén a la sensibilitat protectora davant d’estímuls lesius, i provoca signes d’alteració perifèrica del nervi. Es pot presentar com a neuropatia sensitiva, motora i autonòmica.
La seva forma més freqüent és la sensitivomotora, i una de les complicacions greus és la neuroartropatia de Charcot. Així mateix, la combinació de la neuropatia i l’afectació arterial amb presència d’infecció al peu es pot considerar una complicació greu.
Tot i que pot començar d’una manera més severa, els principals símptomes de la diabetis són:
I els símptomes que poden alertar sobre l’inici del peu diabètic són:
La prevalença del peu diabètic entre pacients diagnosticats de diabetis està al voltant del 15%. Entre el 40% i el 50% dels diabètics patiran una úlcera, i un 20%, una amputació. Més del 50% de les amputacions no traumàtiques d’extremitat inferior es duen a terme en diabètics.
Clínic, analítica i cribratge de detecció precoç.
Simptomàtic i preventiu.
La prevenció del peu diabètic passa per un bon control metabòlic juntament amb un estil de vida saludable i tenint cura dels peus en mans dels professionals
Un control adequat dels factors de risc, sumat a les recomanacions sobre canvis en l'estil de vida, pot evitar fins a un 90% dels casos d’ictus. Aquests elements, juntament amb els tractaments farmacològics prescrits per l'especialista, poden, a més, reduir el risc de recurrència i de primers episodis d’altres malalties cardiovasculars amb factors de risc comuns.
Aquestes mesures beneficien també altres aspectes de la salut si es porten a terme al llarg de la vida.
L’esclerosi múltiple és una malaltia progressiva del sistema nerviós central, discapacitant, de caràcter crònic i amb una alta complexitat i heterogeneïtat. D’aquesta manera, necessita atenció d’alta especialització multidisciplinària per al diagnòstic, el seguiment i el tractament.
Les evidències actuals són insuficients per fer recomanacions sobre la prevenció de l’esclerosi múltiple. No obstant això, es recomana dur un estil de vida saludable i fer activitat de manera habitual. L’esclerosi múltiple afecta més les dones que els homes, sol aparèixer en persones adultes joves i és la segona causa de discapacitat no traumàtica.
Quan es pacta amb el pacient l’inici d’un fàrmac com a tractament de fons o simptomàtic de l’esclerosi múltiple:
Els símptomes de l’esclerosi múltiple poden ser molt variats, de manera que es recomana consultar l’equip sanitari especialitzat quan se senti:
Tot i que no hi ha evidències científiques que permetin fer recomanacions concretes per prevenir o variar el curs de la malaltia, hi ha una sèrie de consells sobre la dieta, els hàbits i l’exercici físic que els pacients i, en general, tota la població, han de tenir en compte:
També es recomana seguir amb l’activitat quotidiana i mantenir-se actiu combinant moments d’activitat amb moments de repòs en cas de fatiga i buscant estratègies per economitzar l’energia.
La vitamina D pren una importància rellevant en la relació amb la malaltia, sobre la qual s’està estudiant amb intensitat. Sovint les persones afectades presenten un dèficit d’aquesta vitamina, de manera que es recomana prendre’n un suplement sempre sota el criteri i el control de l’especialista.
L’esclerosi múltiple és una malaltia complexa i de caràcter crònic, per la qual cosa es recomana que l’entorn de la persona afectada en tinguin la informació adequada i àmplia. També és positiu que puguin disposar de l’assessorament continuat sempre que sigui necessari.
A la figura del cuidador familiar o professional, quan esdevé necessària, pot ser útil oferir-li formació i recomanacions pràctiques sobre temes com per exemple l’alimentació, la higiene i la mobilitat del pacient.
Educació sanitària en el diagnòstic, a l’inici del tractament i per a la mobilització del pacient discapacitat.
L’epidermòlisi ampul·lar és un grup de malalties hereditàries que poden presentar-se de diverses maneres, des de formes més lleus fins a d’altres de més greus: afecten la pell i les mucoses, impliquen la formació de butllofes i vesícules després de traumatismes mínims, i poden afectar, de manera variable, altres òrgans.
El millor és que tant els pacients com la seva família i els seus cuidadors rebin una educació sanitària integral, especialment des del moment del diagnòstic, en els primers dies del nadó, durant els quals ja pot presentar lesions de tipus cutani.
L’educació serà realitzada per professionals que han de prevenir l’evolució i les complicacions derivades d’aquesta patologia des de les disciplines següents:
La pell afectada per l’epidermòlisi ampul·lar és excessivament sensible a la mínima pressió o fricció, amb la consegüent formació de la butllofa. Per evitar danys, cal tenir en compte les recomanacions següents:
L’esclerosi lateral amiotròfica (ELA) provoca una degeneració muscular que pot afectar l’autonomia motora, la comunicació oral, la deglució i la respiració, però manté intactes els sentits, l’intel·lecte i els músculs dels ulls. Pot incidir, per tant, en els músculs respiratoris, per això les cures respiratòries són essencials per a la qualitat de vida dels pacients.
Per tal de millorar les dificultats respiratòries dels pacients es pot recórrer a la teràpia ventilatòria mitjançant la ventilació no invasiva.
La teràpia ventilatòria fa referència al suport a la funció de respirar mitjançant la utilització d’un ventilador habitualment a la nit, durant el son per aconseguir:
La ventilació es du a terme de manera no invasiva, és a dir, mitjançant una mascareta ajustada al pacient (nasal o nasobucal) connectada per un tub al ventilador o respirador.
Quan els pacients necessiten aquesta teràpia se’n planifica de forma personalitzada el lloc i el moment d’iniciar-la, ambulatòriament o amb l’ingrés hospitalari, d’acord amb el seu consentiment i el de la persona que en té cura.
L’educació del pacient i del cuidador principal s’ha d’iniciar al més aviat possible, tant des del punt de vista del maneig de les secrecions i les cures que se’n deriven, com del suport emocional que han de rebre. Això implica que durant l’ingrés del pacient o a la consulta externa, el pacient i el cuidador seran formats en:
El pacient i el cuidador han de tenir cura de preservar un bon estat de la via aèria per tal d’afavorir el maneig de les secrecions. És important preservar la tos sempre que sigui possible, però quan la tos no sigui prou eficaç s’ha d’iniciar l’aprenentatge de la tos assistida manual i de les ajudes mecàniques (cough assist o tos assistida mecànica). En casos puntuals també es pot fer servir un aspirador de secrecions.
Per millorar la qualitat de vida dels pacients és important seguir els consells següents:
L’ictus és una síndrome clínica caracteritzada pel desenvolupament ràpid de signes d’afectació neurològica amb una durada superior a les 24 hores. D’origen vascular, es considera una urgència mèdica que requereix una intervenció diagnòstica i terapèutica immediata.
La persona que ha patit un ictus sol necessitar rehabilitació posterior, però en general, és important respectar la seva iniciativa i autonomia, tot i que la seva execució sigui més lenta, i evitar la sobreprotecció.
Recomanacions i cures per als familiars i cuidadors
Davant de la malaltia celíaca el tractament a seguir és una dieta estricta de per vida sense gluten. La dieta sense gluten s’ha de basar en una alimentació variada i equilibrada que combini aliments que no continguin gluten, que inclogui cereals que tampoc en contenen. A més, cal tenir en compte la contaminació encreuada a casa (que un aliment apte per a celíacs hagi estat en contacte amb un altre aliment, estri o superfície que contingui gluten) i extremar les precaucions en les ingestes fora de casa. També és important comprovar sempre la relació d’ingredients que apareix en l’etiquetatge dels productes alimentaris. En aquesta fitxa podreu trobar els consells bàsics per seguir una dieta sense gluten de manera segura i equilibrada.
El gluten és un complex proteic que es troba en els cereals. Està compost per dues proteïnes, la gliadina i la glutelina. És important que els pacients celíacs eliminin per sempre de la seva dieta aquells aliments que contenen glutelina i gliadina. Això significa que han d’eliminar el blat, l’ordi, el sègol, la civada, el triticale (un híbrid de blat i de sègol) i tots els seus derivats.
Tot i l’exclusió d’aliments que s’ha de fer, els pacients amb celiaquia han de seguir una dieta equilibrada assegurant l’aportació adequada de nutrients. Per aconseguir-ho cal que incloguin una gran varietat d’aliments amb diferents formes de preparació i de cocció.
Els pacients amb celiaquia han de basar la seva alimentació en làctics, carns, peixos, ous, fruites, verdures i llegums, i en cereals permesos com ara el blat de moro, l’arròs, la quinoa, el mill, l’amarant, el sorgo, el tef o el fajol. Els sucres i els productes elaborats s’han d’ingerir en menor mesura.
La forma de preparació dels aliments ha de ser l’habitual, sempre que s’eviti la contaminació encreuada: bullit, al vapor, a la planxa, fregit o al forn. Els arrebossats i empanats s’han de fer amb farines o pa ratllats aptes per a celíacs.
És important tenir precaució amb aquells aliments que han estat elaborats, transformats o envasats. En aliments manipulats es fa més difícil evitar la contaminació encreuada.
Cal llegir amb atenció les etiquetes dels productes que no es consumeixen frescos. Hi ha aliments que, de forma natural, no contenen gluten, però que en la seva forma comercialitzada, sí, ja que de vegades el gluten és afegit com a additiu durant el procés de fabricació. Per tant, per precaució, val més evitar aquells productes que no estiguin etiquetats, com els productes a granel o els elaborats artesanalment.
Es recomana disposar d’un espai per emmagatzemar exclusivament els aliments especials sense gluten. També és necessari fer servir sempre utensilis de cuina nets, per assegurar-nos que no hagin estat en contacte amb productes amb gluten.
Quan es fan àpats fora de casa s’han d’extremar les precaucions. És important assegurar-nos que el que mengem no hagi estat en contacte amb cap aliment que contingui gluten. Un exemple d’això serien els olis compartits, on s’han fregit aliments amb gluten.
L'Esclerosi Lateral Amiotròfica (ELA) és la malaltia degenerativa de les motoneurones més freqüent en l'adult. Se la coneix també com a malaltia de Charcot en honor al famós neuròleg francès Jean-Martin Charcot que la va descriure el 1869. Als Estats Units la denominen malaltia de Lou Gehrig, en memòria del famós jugador de beisbol que va morir als 38 anys a conseqüència d'aquesta malaltia.
L'Esclerosi Lateral Amiotròfica es manifesta en forma de paràlisi progressiva que va afectant la majoria de músculs, inclòs el diafragma. L'esperança de vida és inferior a 5 anys. Excepcionalment, es poden observar supervivències superiors, sobretot si s'ofereixen dispositius de ventilació artificial.
L'ELA és una malaltia neurodegenerativa produïda per la mort de les motoneurones o neurones motrius del cervell i de la medul·la espinal.
Hi ha dues varietats de motoneurones: superiors i inferiors. Les primeres es troben a l'escorça motora i estableixen connexions amb les motoneurones inferiors localitzades al tronc de l'encèfal i a la medul·la espinal, encarregades d'innervar els músculs. Quan les motoneurones superiors moren apareixen espasticitat, debilitat i hiperreflèxia.
Quan ho fan les motoneurones inferiors apareixen fasciculacions, debilitat i atròfia muscular. Altres poblacions neuronals també es poden afectar, com els circuits temporals i els circuits frontals conductuals-executius.
Epidemiològicament, l'ELA té una incidència d’1,5-2 nous casos per any per cada 100.000 habitants (es diagnostiquen 3 casos nous per dia a Espanya). El nombre total de casos, és a dir, la seva prevalença, és de 3-5 per 100.000). Segons aquestes dades, el nombre total de pacients amb ELA a Espanya és aproximadament d'uns 4.000 casos. Per aquesta raó se la inclou en el grup de malalties rares o minoritàries.
El 90% dels casos d'ELA són esporàdics (sense antecedents familiars). Prop del 10% dels casos d'ELA són familiars, generalment hereditaris com a trets dominants. La incorporació de les noves tècniques de genètica molecular en l'àmbit de la recerca ha permès identificar més de 25 gens implicats.
A conseqüència de la disminució contínua de motoneurones apareixen els primers símptomes de la malaltia. Aquests acostumen a dependre de la localització de les motoneurones en procés de degeneració més avançat. En la majoria de pacients (70%) el primer símptoma consisteix en una pèrdua de força amb atròfia muscular a la mà o bé poca traça durant la marxa amb caigudes freqüents. Aproximadament en el 25% dels pacients, el símptoma inicial consisteix en problemes en la parla o dificultat per empassar, cosa que indica que la població de motoneurones bulbars en procés degeneratiu és la més afectada. També hi ha altres possibilitats de presentació clínica d'aquesta malaltia, encara que molt menys freqüents: insuficiència respiratòria, pèrdua de pes o astènia de causa inexplicada, rampes i fasciculacions en absència de debilitat muscular, espasticitat a les cames, labilitat emocional o deteriorament cognitiu.
En fases avançades de la malaltia es poden paralitzar també els músculs oculars. En les etapes finals de la malaltia, la paràlisi dels músculs respiratoris condueix a la insuficiència respiratòria que acostuma a ser la causa de la mort.
La malaltia afecta, especialment, persones d'edats compreses entre els 40 i 70 anys. La incidència és una mica més gran en els homes (3,0 H enfront de 2,2 D per 100.000) en les formes esporàdiques. L'edat d'aparició dels primers símptomes assoleix el seu valor més alt (pic) a la franja compresa entre els 58-63 anys en els casos esporàdics i entre els 47-52 anys en les formes familiars. La incidència disminueix marcadament després dels 80 anys. El risc de patir ELA és de 1:400 per a dones i de 1:350 en els homes.
L'heterogeneïtat en la forma de manifestar-se l'ELA és una de les dues raons del retard en la sospita diagnòstica de la malaltia, que pot arribar fins als 15 mesos. L'altra és que no disposem de cap test ni tampoc de biomarcadors que confirmin objectivament el diagnòstic en les etapes inicials de la malaltia. El diagnòstic d'ELA és un diagnòstic d'exclusió, fonamentat en criteris clínics i en la realització de proves (RM, anàlisis clíniques, tests genètics, EMG, EMTC, estudi neuropsicològic, tècniques de medicina nuclear, i d'altres) per descartar altres malalties amb troballes clíniques semblants. En la majoria d'unitats especialitzades en ELA, s'utilitzen com a criteris diagnòstics de la malaltia els d'El Escorial revisats i els d'Awaji-shima.
En l'actualitat no disposem de cap medicament capaç de curar o aturar la malaltia. Riluzole i Edaravone són els únics medicaments aprovats per al tractament de l'ELA, tot i que l'efecte sobre la supervivència és moderat (mesos).
Les associacions europea (EFNS) i americana (ANA) de neurologia recomanen que l'atenció dels pacients amb ELA es faci en centres especialitzats, si és possible en unitats multidisciplinàries, que permetin anticipar-se a les complicacions. Aquestes unitats han d'oferir solucions per controlar els símptomes, inclosos l'ús d'alimentació a través de sonda de gastrostomia, control de secrecions salivals, dispositius per ajudar la tos (cough-assist), respiradors per rebre ventilació mecànica, tecnologia per millorar la capacitat de mobilitzar-se i facilitar la comunicació en els pacients que han perdut la capacitat de la parla.
Aquestes unitats multidisciplinàries són els centres preferits pels promotors d'assajos de nous medicaments.
La realitat és que actualment no hi ha cap tractament efectiu, tot i això, pacients i familiars busquen desesperadament a internet fàrmacs miraculosos capaços de curar la malaltia. Amb l'objectiu de protegir aquests pacients de la nombrosa oferta anunciada neix ALSUNTANGLED, un grup constituït per 80 experts mundials en ELA. La seva missió és revisar la veracitat i seguretat dels tractaments alternatius que s’ofereixen per internet i que no han seguit els procediments reguladors sanitaris. Publica els seus resultats a la revista oficial de la malaltia i a la seva pàgina web.
Tècniques de diagnòstic per imatge (RM, TC, PET), electrofisiologia (EMG, EMTC, PESS), laboratori d'anàlisi (hematologia, bioquímica, anticossos, hormones, enzims, serologies, anticossos, genètica), proves funcionals respiratòries, gasometria, pulsioximetria, pulsioximetria nocturna, capnografia, BMI, calorimetria, punció lumbar, escala funcional per a la malaltia (ALS-FRS-R). Excepcionalment, pot ser necessària una biòpsia muscular. S’aconsella fer un ingrés per agilitar totes les proves i oferir un informe a l'alta que detalli la categoria de diagnòstic d'ELA i el grau de repercussió funcional (ALS-FRS-R).
Encara que s'han proposat molts factors de risc ambientals (geogràfics, professionals, hàbits alimentaris, proximitat a centrals elèctriques, contacte amb pesticides o altres productes neurotòxics) no s’ha arribat a un consens sobre mesures preventives a prendre.
En les formes familiars és possible oferir consell genètic als membres que vulguin tenir descendència.
Durant la història natural de la malaltia acostumen a aparèixer complicacions que s’han de prevenir i tractar. Entre les més importants destaquen desnutrició, insuficiència respiratòria, sialorrea, espasticitat, dolor, pèrdua d'autonomia per desplaçar-se i per comunicar-se, depressió, ansietat, trastorns del son, úlceres per decúbit, dèficits cognitius i sobrecàrrega dels cuidadors.
La Unitat Multidisciplinària en ELA del Servei de Neurologia de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron està acreditada per la Generalitat de Catalunya, el Govern d'Espanya (CSUR) i per l'European Reference Network for the thematic grouping of rare neuromuscular diseases (EURO-NMD).
Professionals de les especialitats següents integren aquesta unitat: Gestor de casos, Infermeres, Treballador Social, Neuròlegs, Pneumòlegs, Rehabilitadors, Suport Nutricional, Neuropsicòlegs, Fisioterapeutes, Logopedes-Foniatres, Endoscopistes, Radiòlegs intervencionistes, Tècnics per augmentar la comunicació (UTAC).
El coordinador és el Dr. Josep Gamez.
L’acceptació d’aquestes condicions, suposa que doneu el consentiment al tractament de les vostres dades personals per a la prestació dels serveis que sol·liciteu a través d’aquest portal i, si escau, per fer les gestions necessàries amb les administracions o entitats públiques que intervinguin en la tramitació. Podeu exercir els drets esmentats adreçant-vos per escrit a web@vallhebron.cat, indicant clarament a l’assumpte “Exercici de dret LOPD”. Responsable: Hospital Universitari Vall d’Hebron (Institut Català de la Salut). Finalitat: Subscripció al butlletí del Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus on rebrà notícies, activitat i informació d’interès. Legitimació: Consentiment de l’interessat. Cessió: Si escau, VHIR. No es preveu cap altra cessió. No es preveu transferència internacional de dades personals. Drets: Accés, rectificació, supressió i portabilitat de les dades, limitació i oposició al seu tractament. L’usuari pot revocar el seu consentiment en qualsevol moment. Procedència: El propi interessat. Informació Addicional: La informació addicional es troba a https://hospital.vallhebron.com/politica-de-proteccio-de-dades