Urticària

La urticària es produeix quan unes cèl·lules de la pell anomenades mastòcits s’activen i alliberen substàncies com la histamina i altres mediadors inflamatoris. Això provoca picor amb enrogiment i aparició de ronxes, o bé angioedema quan la inflamació afecta capes més profundes de la pell. A més dels mastòcits, hi intervenen altres cèl·lules del sistema immunitari (limfòcits, eosinòfils, neutròfils, basòfils o macròfags) que contribueixen a la inflamació i al picor.

Aquesta activació pot desencadenar-se per múltiples factors i, en moltes ocasions, no s’arriba a identificar una causa clara.

Símptomes

Com són les lesions i quines diferències hi ha entre elles?

• Faves: Inflor superficial ben delimitada, de mida i forma variables, de color rosat o vermellós, que pot aparèixer a qualsevol part de la pell. Sol provocar picor i, en ocasions, sensació de coïssor o cremor. Aquestes lesions són transitòries: apareixen i desapareixen en minuts o hores sense deixar marca a la pell.
• Angioedema: Inflor profunda i d’aparició sobtada, de color rosat o del color de la pell, que afecta la dermis profunda, el teixit subcutani o les mucoses. Sol anar acompanyada de formigueig, coïssor, sensació de tensió o dolor, sent menys freqüent la picor. La seva evolució és més lenta que la dels ronxes i pot trigar fins a 72 hores a resoldre’s.

Causes

Aquesta activació pot desencadenar-se per múltiples factors com infeccions (sovint respiratòries), medicaments (especialment antiinflamatoris), estímuls físics (fred, calor, pressió), aliments o l’estrès. No obstant això, moltes vegades no es troba una causa clara.

En altres casos poden influir infeccions persistents, malalties de la tiroide o altres processos inflamatoris, tot i que això és menys freqüent. També hi ha factors que no són la causa directa però poden empitjorar els símptomes, com alguns fàrmacs, l’estrès o determinats aliments.

Classificació

• Aguda: menys de 6 setmanes de durada

Fins a un 20% de la població pot presentar algun episodi d’urticària al llarg de la seva vida. En ocasions, aquests episodis poden deure’s a una veritable al·lèrgia (a aliments, medicaments, picades d’insectes, etc.). No obstant això, la majoria dels casos d’urticària aguda no es deuen a una al·lèrgia, sinó a la combinació de diversos factors.

• Crònica: més de 6 setmanes de durada amb símptomes diaris (o gairebé diaris) o intermitents/recurrent

La urticària crònica es classifica en:

• Crònica espontània

És el tipus més freqüent d’urticària crónica i s caracteritza perquè els símptomes apareixen sense un desencadenant clar identificable.

En més del 50% dels pacients l’origen és autoimmune; és a dir, el propi sistema immunitari activa els mastòcits mitjançant anticossos (IgE o IgG) dirigits contra el mateix organisme. En alguns casos, poden influir infeccions persistents, malalties de la tiroide o altres processos inflamatoris, tot i que això és menys freqüent. També hi ha factors que no en són la causa directa però que poden empitjorar els símptomes, com alguns fàrmacs (especialment els antiinflamatoris no esteroïdals), l’estrès i els canvis hormonals.

En un 30–50% dels casos, és una malaltia autolimitada, és a dir, pot desaparèixer espontàniament en aproximadament 12 mesos.

• Crònica induïble

Apareixen al lloc on s’ha aplicat l’estímul extern.

Segons l’estímul extern, hi ha diversos tipus:

• Dermografisme (urticària factícia): aparició de ronxes per fregament o rascat
• Urticària colinèrgica: lesions micropapulars desencadenades per l’augment de la temperatura corporal (exercici, suor, banys calents, ).
• Urticària pel fred o la calor: en zones exposades a fred o calor
• Urticària solar: lesions en zones exposades a la llum solar
• Urticària aquagènica: després del contacte amb l’aigua (molt rara)
• Urticària per pressió: lesions hores després de pressió sostinguda
• Angioedema vibratori: edema per estímuls vibradors
• Urticària de contacte: per contacte directe amb substàncies (ex. Ortiga)

Diagnòstic

El diagnòstic és principalment clínic, basat en la història del pacient i l’exploració física. És fonamental una entrevista detallada per identificar possibles desencadenants, conèixer l’evolució dels símptomes i valorar l’impacte en la qualitat de vida.

Com que les lesions són transitòries, és molt útil revisar fotografies aportades pel pacient.

• En casos aïllats d’urticària o d’angioedema, només es recomana fer un estudi d’al·lèrgies si hi ha una sospita clara.
• En urticàries induïbles, es poden fer proves per reproduir l’estímul.
• En alguns casos es complementa amb analítiques (hemograma, PCR, VSG, IgE total, anticossos antitiroïdals, etc.) per detectar causes autoimmunes o infeccioses.
• Si el quadre és atípic, les lesions en desaparèixer deixen marques a la pell, es pot fer una biòpsia cutània o proves específiques com el test del sèrum autòleg en les urticàries cròniques autoreactives.

Tractament

L’objectiu del tractament és aconseguir un control de la malaltia, tenint en compte la seguretat i la qualitat de vida del pacient.

Com a tractament de primera línia, s’utilitzen els antihistamínics H1 de segona generació (no sedants), que es poden augmentar fins a dosis quadruplicades si cal, sempre sota indicació mèdica.

A més, en els pacients en què s’identifiquen desencadenants, és important evitar-los (antiinflamatoris no esteroïdals, el fred, la pressió o altres estímuls físics, etc).

Es valora el control de la malaltia i la resposta al tractament amb eines com:

• Test de control de la urticària (UCT) o de l’angioedema (AECT)
• Índex d’activitat de la urticària (UAS, UAS7) o de l’angioedema (AAS)
• Qüestionaris de qualitat de vida (CU-QoL, AE-QoL)

En cas de manca de resposta al tractament amb antihistamínic hi ha altres tractaments que el metge ha de valorar (Omalizumab, ciclosporina A, dupilumab, inhibidors de BTK o altres immunomoduladors).

Únicament es recomana utilitzar corticoides sistèmics durant períodes curts en les exacerbacions agudes de la urticària crònica espontània. No és predictible quant de temps el pacient necessitarà prendre la medicació de forma continuada. L’objectiu és controlar els símptomes amb un tractament segur, durant el temps que calgui, que pot ser entre un i cinc anys i, excepcionalment, més temps. Alguns pacients tenen diversos episodis d’urticària crònica al llarg de la vida.