Hepatitis crònica

L’Hepatitis Crònica és una inflamació del fetge de duració superior als sis mesos. Les causes més freqüents d’hepatitis crònica són:

• Tòxics; alguns fàrmacs presos de manera crònica podrien produir una inflamació crònica del fetge. El tòxic que més freqüentment produeix una hepatitis crònica és l’alcohol. 
• L’acumulació de greix al fetge (esteatosi hepàtica) és una causa cada vegada més freqüent d’hepatitis crònica. L'obesitat és una malaltia crònica que es produeix a conseqüència d'un trastorn metabòlic sistèmic que condueix a una excessiva acumulació de greix corporal. L’obesitat s'associa amb un major risc de patir esteatosi hepàtica i inflamació del fetge.
• Virus de l’Hepatitis. Dintre d’aquests virus, el més freqüent és el Virus de l’Hepatitis C (VHC). Entre el 60-80% dels pacients que s’infecten per VHC acaben produint una hepatitis crònica.
• El Virus de l’Hepatitis B (VHB) també pot produir una inflamació crònica del fetge. Aproximadament un 5-10 % dels pacients que s’infecten pel VHB a l’edat adulta i > 90% dels pacients que s’infecten el període neonatal (transmissió de mare a fill durant el part) acabaran desenvolupant una hepatitis crònica.
• Hi ha altres causes menys freqüents d’hepatitis crònica com podrien ser el dèficit d’alfa-1 antitripsina, la malaltia de Wilson o l’hepatitis autoimmune.

Dues terceres parts dels pacients, no presenten símptomes de la malaltia fins que ja han desenvolupat una cirrosi hepàtica. En aquest moment, poden presentar símptomes derivats de la cirrosi com podrien ser:

- Hipertensió portal; les cicatrius de la cirrosi produeixen que el fetge estigui més dur del normal. Per aquest motiu, la sang que intenta entrar al fetge ho fa amb més dificultat, creant una situació que rep el nom d’hipertensió portal. El signes més típics d’aquesta situació són l’augment de la mida de la melsa (esplenomegàlia), la presència de líquid a l’abdomen (ascites), aranyes vasculars o envermelliment de les plantes de les mans. A la vegada, la sang que no pot entrar al fetge de manera correcta, busca camins alternatius per passar. Un dels més freqüents són les venes de l’esòfag, que es dilaten formant el que rep el nom de varius gastro - esofàgiques (dilatacions venoses a l’estómac i a l’esòfag). Algunes vegades aquestes varius es poden trencar i produir hemorràgies digestives en forma de vòmits amb sang (hematèmesi) i sang digerida a la femta (melenes).

- Disfunció del fetge: El fetge té principalment funcions de síntesi (formació de proteïnes i lípids) i depuratives. Quan el teixit normal del fetge és substituït per cicatrius, aquestes funcions es deterioren. Per un costat disminueix la producció de les proteïnes que sintetitza (especialment factors de la coagulació i l’albúmina). Per altra banda, la funció mental es deteriora perquè les substàncies tòxiques s'acumulen a la sang i arriben al cervell. En condicions normals, el fetge les elimina de la sang, les descompon i posteriorment s'excreta a la bilis o a la sang com a subproductes innocus.

- Algunes persones amb disfuncions molt severes del fetge o obstruccions de la via biliar poden presentar coloració groguenca de la pell (icterícia), pruïja i femta de color clar, greixoses i molt fètides (esteatorrea). 

- En moltes persones l’hepatitis crònica no progressa durant anys, mentre que en altres empitjora gradualment. El pronòstic depèn, en part, de quina sigui la causa de la malaltia

A qui afecta la malaltia?

Les hepatitis B i C es transmeten la majoria de les vegades per transmissió sexual o per addicció a drogues per via endovenosa. També es pot produir transmissió en el moment del part de la mare al fill. La transmissió a través de transfusió sanguínia està actualment molt controlada i ja pràcticament no es produeix.

L'hepatitis tòxica es produeix per exposició a tòxics, alguns ben coneguts, altres per reacció no esperada a fàrmacs que en la majoria de la població no causen cap efecte advers (idiosincràsia). L’abús d’alcohol és el tòxic més freqüent.

L’esteatosi hepàtica està directament relacionada amb l’augment de l’obesitat a la població general.

El diagnòstic

El diagnòstic es basarà en tres pilars: 

1. Antecedents familiars, personals i anamnesi:

Els pacients que pateixen hepatitis crònica solen presentar antecedents que ajuden al diagnòstic com abús d’alcohol o de drogues per via parenteral, ús d’alguns fàrmacs, ser fills de mare amb VHC o VHB o obesitat. En cas de persones amb hepatitis autoimmune poden presentar ells o els seus familiars directes altres malalties autoimmunitàries (com diabetis, colitis ulcerosa, lupus, vitiligen etc).

2. Exploració física:

Els pacients poden presentar signes característics de la hipertensió portal (ascites, aranyes vasculars, envermelliment de la planta de les mans, circulació col·lateral a l’abdomen). En casos d’esteatohepatitis no alcohòlica, els pacients presenten sobrepès/obesitat.

3. Exploracions complementàries:

- Analítica General: Es poden realitzar proves analítiques que posin de manifest la inflamació del fetge (transaminases) i la pèrdua de les seves funcions sintètiques (proves de coagulació, albúmina) i depuradora (augment de l’amoni). A la vegada, es pot fer un despistatge de la causa que produeix la inflamació (serologies virals en cas de sospita de malaltia vírica, autoanticossos i immunoglobulines per l’hepatitis autoimmune, coure en orina i ceruloplasmina per la malaltia de Wilson, etc.).

- Les proves d’imatge (ecografia abdominal i TC) posen de manifest la presència d’un fetge heterogeni amb més o menys fibrosi. Si el pacient presenta cirrosi hepàtica es poden veure vores nodulars i signes indirectes d’hipertensió portal (circulació col·lateral, esplenomegàlia, etc).

- Elastografia pot posar de manifest la presència de fibrosi hepàtica i la determina la seva severitat.

- Biòpsia hepàtica: pot servir per ajudar al diagnòstic diferencial (acumulació de coure en la malaltia de Wilson, hepatitis d’interfase en l’hepatitis autoimmune, estatosi macrovesicular en l’esteatohepatitis no alcohòlica, etc.). També ens marcarà el grau de fibrosi hepàtica/cirrosi.  

El tractament habitual

El tractament dependrà de la causa de l’hepatitis crònica.

• Hepatitis viral; les hepatitis B i C tenen tractament antiviral específic. En el cas de l’hepatitis C, els nous antivirals d’acció directa han modificat radicalment el pronòstic dels pacients, essent en l’actualitat una malaltia curable amb pocs efectes secundaris. 
• L’esteatosi hepàtica requereix canvis en l’estil de vida dels pacients (dieta equilibrada i exercici). Actualment, s’estan estudiant diversos tractaments farmacològics que podrien afavorir a la millora en l’acumulació de greix al fetge.
• Hepatitis autoimmune; té un tractament específic modulant el sistema defensiu amb corticoides i azatioprina.
• Malaltia de Wilson; és una malaltia que es produeix acumulació de coure al fetge i a altres òrgans. Els tractaments van dirigits a augmentar l’eliminació de coure per orina (D-penicilamina) o disminuir la seva absorció (sals de zinc).

Les proves més habituals

Són principalment les proves analítiques per diagnosticar la causa de la inflamació del fetge i la d'avaluar la disfunció, i l’elastografia per valorar el grau de fibrosi.

Prevenció

• La vacunació per virus A i B és el millor tractament possible (incloses en el calendari vacunal). No es disposa de moment vacuna per virus C.
• Els mètodes anticonceptius de barrera (el preservatiu) permeten evitar el contagi de les malalties de transmissió sexual (entre elles l'hepatitis B i C).
• L'ús de la vacunació precoç +/- gammaglobulines contra el virus de l'hepatitis B pot prevenir la transmissió del VHB de les mares infectades al nounat.
• L'hepatitis tòxica es prevé amb la precaució a l'exposició dels diferents tòxics implicats.
• Per últim, en el cas de l’esteatosi hepàtica, la prevenció es realitza mitjançant programes d’educació sanitària que afavoreixin a la millora dels hàbits.