Vall d’Hebron ha participat en la creació d’una guia pel tractament quirúrgic del reflux gastroesofàgic en població obesa i no obesa

Professionals de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron han participat en l'elaboració de la guia pel tractament quirúrgic del reflux gastroesofàgic creada per la Societat Americana de Cirurgians Gastrointestinals i Endoscopis (SAGES). A diferència de versions anteriors, aquesta guia ha comptat amb la participació i aprovació de fins a sis societats científiques internacionals, el que la converteix en un document que fàcilment traspassarà fronteres i tindrà un abast mundial. El treball ha estat signat per 26 experts, l´únic representant espanyol ha estat el Dr. Ramon Villalonga, cap de Secció de la Unitat de Cirurgia endocrina, bariàtrica i metabòlica del Hospital Vall d’Hebron i investigador del grup de recerca de Cirurgia General al Vall d’Hebron Institut de Recerca. El text definitiu ha permès crear un algoritme visual de tractament que serveix de guia tant pel pacient com pel personal assistencial.

Una altra innovació de la guia és que és la primera vegada que s'han inclòs en l’anàlisi i la recomanació dels experts les proves preoperatòries, tècniques no invasives i el tractament del pacient amb obesitat. El resultat han estat tretze recomanacions dividides en tres aspectes: Tests previs, possibles tractaments i especificitats de  l’assistència al pacient obès.

Sobre quines són les proves preoperatòries més útils i efectives, l’equip investigador classifica els pacients en dues categories. Si tenen els símptomes típics de la malaltia, com acidesa d'estómac o vòmits, les proves imprescindibles són un test de pH i una manometria esofàgica. Aquesta última servirà per detectar o descartar altres afeccions com l'acalàsia. Si tenen símptomes menys comuns (tos, dolor el pit o ronquera), convé realitzar a més a més un test pH/impedància, es tracta d'una prova que mesura els refluxos que experimenta una persona durant 24 hores utilitzant un catèter nasal.

La fundoplicatura laparoscòpica continua sent la intervenció principal

Seguidament, l’equip investigador va enfocar-se en el gran ventall d’intervencions disponibles per tractar el reflux. Com que la més popular i amb més anys d’història és la fundoplicatura gàstrica, aquesta es va fer servir com a principal punt de comparació.

La fundoplicatura és una operació quirúrgica que consisteix a plegar la part superior de l’estómac al voltant de l’extrem final de l’esòfag creant una mena de bufanda que embolcalla el tub digestiu. Aquesta pot ser total, el plec fa un cercle complet o parcial el plec fa forma “d’u” o sigui que els seus extrems no es toquen deixant un espai en què l’esòfag està “despullat”. Aquesta última és la que els experts consideren òptima, ja que té menys complicacions postintervenció. La recomanació és encara més forta en pacients que experimenten dificultats per empassar.

L’altra intervenció quirúrgica proposada per combatre la patologia és la MSA que consisteix en la col·locació d’un anell de titani magnètic al voltant de l’esòfag inferior. La idea és enfortir la sortida del tub per evitar que pugui pujar el reflux. Aquestes dues operacions s’han considerat que tenen resultats similars, per tant, l’elecció dependrà de la decisió del metge i el pacient d’acord amb els resultats de l’estudi internacional.

Noves intervencions menys invasives

A part de les operacions que requereixen fer una obertura significativa, l'equip investigador també ha analitzat intervencions menys invasives. Entre elles destaca una fundoplicatura endoscòpia, que és el mateix de la tradicional però fent incisions molt més petites. El principal problema és que requereix una gran experiència del cirurgià i encara és massa recent per tenir dades fiables de la seva efectivitat a llarg plaç.

Un altra possibilitat és el TIF 2.0, que és un procés similar el de la fundoplicatura però fet des de l'interior, o sigui s'introdueix un braç robòtic per la boca fins a l'estómac i un cop allà procedeix a plegar la paret superior de l'estómac a l'esòfag des de dins. La guia considera aquesta operació no està tan consolidada com les anteriors per això es recomana només en persones que no vulguin operar-se. Recorden que aquesta intervenció és especialment perillosa per persones que tinguin una obertura de mandíbula petita o dificultats a l’experimentar una hiperextensió del coll. Tot i que reconeixen que falten dades per fer una valoració definitiva i que més estudis podrien millorar la posició del TIF 2.0.

L'última intervenció que han analitzat s'anomena Stretta, és tracta d’un nou mètode que utilitza polsos d'ones de radiofreqüència per tensar l'esfínter de l'esòfag i així millorar la seva funció. És una intervenció de la qual falten moltes dades per demostrar la seva eficàcia i de fet encara no s'ha descartat que les millores que experimenten alguns pacients no siguin deguts a l'efecte placebo. Per altra banda, és una operació relativament senzilla comparada amb les altres, que accepta ser feta més d'un cop i no és incompatible amb altres operacions més invasives si els símptomes no afluixen. Davant totes aquestes consideracions, l'equip científic recomana fer servir aquesta tècnica només amb persones que tenen símptomes poc greus i por a una intervenció.

Les tres últimes tècniques tenen en comú que totes suposen una recuperació més fàcil; tanmateix, no permeten tractar altres patologies en la mateixa intervenció. Molts dels pacients amb reflux sever també tenen una hèrnia de hiatus i els cirurgians aprofiten la funduplicatura i el MSA per reparar-la. Per tant, en cas d'hèrnia és més recomanable escollir una intervenció que permeti arreglar les dues patologies.

Totes les intervencions s'han considerat preferibles a l'ús cronificat de pastilles inhibidores de la bomba de protons, ja que aquestes poden causar a llarg termini osteopetrosis, amb el subseqüent augment del risc de factures i altres complicacions.

Especificitats per pacients amb obesitat

Una gran part d'adults amb obesitat pateixen reflux, es considera que un Índex Corporal superior el 30 significa 2.5 més possibilitats de desenvolupar la patologia. Tot i que l'operació òptima per aturar el reflux continua sent fundoplicatura, aquesta no serà d'ajuda per combatre l'obesitat, per tant, pot ser només una solució temporal. A part, si índex corporal del pacient és molt elevat es desaconsella realitzar diverses intervencions.

A partir d'aquí, l'equip investigador va analitzar si algunes operacions de reducció de pes podrien fer una doble funció i ajudar en el reflux. Es va considerar que la gastrectomia vertical, consistent en tallar una part de l'estómac, no és òptima. Els estudis suggereixen que pot fins que pot provocar refluxos en pacients que no els patien anteriorment. En el seu lloc recomanen un bypass gàstric, que combina un estómac de capacitat molt reduïda juntament amb un encreuament a l'intestí prim (bypass) que indueix a una absorció reduïda de nutrients. Aquesta estratègia de realitzar un bypass gàstric és més beneficiosa per els pacients amb obesitat grau I, II o III ja que tracta la malaltia de base (obesitat) i, a la vegada, la malaltia per reflux sever amb hernia de hiatus o no concomitant.  D’aquesta forma s’aconsegueix el doble propòsit de reduir el pes i el reflux.

L'equip investigador espera que la guia ajudi en el tractament d'aquesta malaltia que afecta entre el 8,8 % i el 25,9% de la població europea, a Espanya es calcula que és un 15 %.