Vall d’Hebron colidera un estudi per millorar el trasllat de pacients que han patit un ictus greu lluny d’un hospital de tercer nivell

Què és millor: tenir-ho tot, però haver-se d’esperar per aconseguir-ho, o tenir-ne menys, però de seguida? Quan el temps no és un problema, la resposta és clara, però, quan sí que ho és, la cosa es complica. Aquest dilema se’l plantegen sovint els professionals que atenen pacients que han patit un ictus isquèmic (infart cerebral), sobretot quan es troben davant de casos greus. El temps és determinant en el pronòstic d’aquesta afecció. Com més ràpid reben tractament especialitzat les persones que han patit un infart cerebral, millor en serà la recuperació. En els casos més greus, en què un trombe obstrueix una artèria principal del cervell, el tractament més efectiu és l’extracció del coàgul mitjançant cateterisme (trombectomia mecànica), cosa que només es pot fer en un hospital terciari que tingui una sala amb l’equipament necessari per realitzar aquesta intervenció i professionals amb la formació adequada per fer-la. Durant l’any 2016, es van realitzar a Catalunya uns 600 tractaments de trombectomia mecànica per tractar ictus greus i, durant el primer semestre de 2017, ja se n’han fet gairebé 500. Si una persona pateix un ictus greu a prop d’un hospital que pot proporcionar aquest tractament, la unitat del SEM l’hi portarà directament. Però, on l’ha de traslladar si el pacient es troba lluny d’un centre d’aquestes característiques?

Codi ictus

Actualment, quan el SEM rep l’avís d’una persona que ha patit un ictus, l’ambulància la trasllada a un centre proper, segons el protocol que estableix el Codi ictus, que és una referència internacional. Aquest sistema organitza l’atenció a partir del SEM i d’una xarxa de 26 hospitals amb capacitat de diagnosticar de manera precisa i ràpida els pacients amb sospita d’ictus. Quan el pacient és atès a l’hospital, li fan un diagnòstic precís que determina si l’ictus l’ha causat una hemorràgia (ictus hemorràgic o vessament cerebral) o bé el taponament d’un vas sanguini del cervell (ictus isquèmic o infart cerebral), cosa que condiciona el tractament que se li ha d’oferir. També se n’avalua el grau d’afectació cerebral.

En el cas de l’obstrucció d’un dels vasos sanguinis principals, el tractament que s’ha demostrat més efectiu és la realització d’una trombectomia mecànica. Si l’hospital on és atès el pacient no pot fer aquesta intervenció, se li administrarà un fàrmac trombolític –si és necessari, en coordinació per via telemàtica amb un centre més gran– i, si aquest tractament no funciona, se’l traslladarà a un centre que pugui dur a terme un cateterisme cerebral. El problema és que, com més temps passa, menys efectius són els dos tractaments i arriba un moment en què no es poden administrar. Diversos estudis afirmen que els pacients de zones allunyades atesos en un primer moment en un hospital que no pot fer trombectomia, i que han de ser traslladats després a un centre terciari (com és el Vall d’Hebron), tenen menys probabilitats de poder beneficiar-se del cateterisme.

Sigui com sigui, es planteja la qüestió de si és millor portar primer el pacient a un hospital més petit, però que estigui més a prop, on li podran fer un diagnòstic precís i donar el tractament farmacològic –que pot ser suficient per aconseguir la seva recuperació–, o bé val la pena fer més quilòmetres per poder-lo atendre directament en un centre on li puguin practicar una trombectomia mecànica, encara que finalment això no sigui necessari. Actualment, no hi ha evidència científica que ajudi a respondre aquesta pregunta.

Dos mil pacients

Ara, professionals dels hospitals de l’Institut Català de la Salut (ICS) Germans Trias i Pujol i Vall d’Hebron, i del Pla director de la malaltia vascular cerebral del Departament de Salut, en col·laboració amb el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) i els 26 hospitals de referència de la xarxa pública de Catalunya, lideren un estudi que vol determinar on cal traslladar els pacients que lluny d’un centre terciari han patit un ictus que se sospita que els ha obstruït un dels principals vasos sanguinis cerebrals. Per part de Vall d’Hebron, el colíder de l’estudi és Marc Ribó, neuròleg de la Unitat d’Ictus de l’hospital i membre del grup de recerca en Malalties Neurovasculars del Vall d'Hebron Institut de Recerca (VHIR). L’estudi, anomenat RACECAT, inclourà prop de dos mil pacients i tindrà una durada de dos anys. Actualment, s’està realitzant el seguiment dels primers 300 pacients que participen a l’estudi i està previst que se’n puguin fer anàlisis preliminars durant la primavera de 2018.

Planificar circuits 

L’estudi té com a objectiu avaluar quins circuits de trasllat permeten als pacients que ho requereixen un accés més ràpid al tractament endovascular i, en definitiva, determinar quins ofereixen més possibilitats que els pacients es recuperin. Les conclusions del treball aportaran evidència científica per poder planificar els circuits i protocols referents al trasllat dels pacients que han patit un ictus greu. També permetran determinar si cal augmentar el nombre d’hospitals que ofereixen tractament endovascular. Abans de l’estiu, un comitè de seguretat extern format per experts internacionals va confirmar que l’estudi reuneix les condicions de seguretat necessàries perquè es pugui dur a terme, i que no suposa un risc afegit per a les persones que hi participen. El comitè es va basar en una prova de seguretat realitzada a partir d’una mostra de cent pacients.

Escala RACE

Un aspecte clau en aquest projecte ha estat la implantació de l’escala RACE (acrònim de Rapid Arterial oClusion Evaluation, que significa avaluació ràpida de l’oclusió arterial), que va ser dissenyada fa quatre anys per neuròlegs de l’Hospital Germans Trias i desenvolupada per professionals del SEM, i que s’ha convertit en una referència internacional. Aquesta escala permet que els professionals del SEM puguin avaluar fàcilment en el mateix lloc dels fets la gravetat de l’ictus i determinar si és possible que el pacient pugui tenir obstruïda una de les principals artèries del cervell. El SEM va començar a aplicar aquesta eina de manera sistemàtica el mes de setembre de 2014, entre els pacients atesos amb sospita d’ictus. Aproximadament la meitat de les persones avaluades reben una puntuació a l’escala RACE igual a 5 o superior, cosa que indica una alta probabilitat de tenir obstruïda una de les principals artèries del cervell. De tota manera, això no es pot assegurar fins que no es fa una exploració radiològica mitjançant tomografia computada en un hospital. Juntament amb la distància a l’hospital terciari, el criteri principal perquè un pacient pugui ser inclòs a l’estudi RACECAT és haver obtingut una puntuació elevada quan se l’avalua amb l’escala RACE. La realització de l’estudi ha estat possible gràcies a la coordinació de tota la xarxa sanitària pública de Catalunya, que és modèlica, i que fa possible que l’índex de realització de cateterismes cerebrals sigui molt elevat.

Dia Mundial de l’Ictus

El diumenge dia 29 d’octubre s'ha celebrat el Dia Mundial de l’Ictus, que aquest any se centra en la prevenció. Aproximadament, una de cada sis persones patirà un ictus durant la seva vida. A Catalunya, és la primera causa de discapacitat, la primera causa de mort en les dones i una de les deu causes més freqüents de mortalitat entre els infants.