Els resultats de l'assaig clínic de fase III POLARIX apunten a un canvi en el tractament estàndard del limfoma B difús de cèl·lula gran

L'any 2002, l'addició de rituximab, un anticòs monoclonal, a un combinat de diferents fàrmacs de quimioteràpia, va suposar una revolució en el tractament del limfoma B difús de cèl·lules gran. Aquesta combinació, coneguda com a R-CHOP –un acrònim de les sigles dels diferents fàrmacs utilitzats– va aconseguir que fins a un 60% dels pacients aconseguissin guarir-se. Des de llavors s'ha investigat i treballat molt per millorar aquest percentatge, però sense assolir-ho. Ara els resultats de POLARIX, un assaig clínic de fase III, avancen un possible canvi en un estàndard de tractament que no s'ha modificat en les darreres dues dècades.

Aquest assaig té com a investigador principal el Dr. Hervé Tilly, professor d'Hematologia de la Universitat de Rouen (França) i hi ha participat el Campus Vall d'Hebron, a través del Vall d'Hebron Institut d'Oncologia (VHIO) i del servei d'Hematologia i Hemoteràpia de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron. L'assaig va avaluar l'eficàcia de modificar el règim R-CHOP mitjançant la substitució de la vincristina, un dels fàrmacs de quimioteràpia que el conformen, per polatuzumab vedotina, un anticòs conjugat o ADC (antibody-drug conjugate). Els resultats positius d'aquest estudi s'han presentat al congrés anual de la Societat Americana d'Hematologia (ASH) i també s'han publicat simultàniament a la revista The New England Journal of Medicine.

Millora significativa del risc de progressió de la malaltia

El limfoma B difús de cèl·lula gran és el subtipus més comú de limfoma no Hodgkin i representa prop del 30% de tots els tipus de limfoma, un fet que suposa al voltant de 8.500 nous casos a tot Europa. Es tracta d'un tipus de limfoma agressiu i de creixement ràpid, encara que generalment respon bé al tractament a primera línia de R-CHOP. Tot i això, fins a un 40% dels pacients o bé acaben recaient en la malaltia o no hi responen inicialment, i en aquest moment les opcions de teràpia de rescat són limitades. «Per aquest motiu s'ha estat investigant tant en els darrers 20 anys buscant una manera de millorar la resposta i reduir aquest percentatge i ara per fi sembla que hem trobat un nou règim que ens permeti millorar-lo, cosa que suposa un èxit important», explica el Dr. Pau Abrisqueta, coordinador de recerca clínica al Grup d'Hematologia Experimental del VHIO, hematòleg del servei d'Hematologia i Hemoteràpia de l´Hospital Universitari Vall d'Hebron i un dels autors de l'article.

El nou fàrmac que es fa servir en la combinació que s'ha provat a l'assaig POLARIX és polatuzumab vedotina, un anticòs conjugat que es dirigeix a la proteïna CD79b. Aquesta proteïna s'expressa específicament en la majoria de les cèl·lules B, cosa que la converteix en un objectiu per al desenvolupament de noves teràpies. D'aquesta manera s'aconsegueix que l'anticòs s'uneixi específicament a les cèl·lules tumorals i hi alliberi la quimioteràpia selectivament, per millorar l'eficàcia del tractament, com sembla que indiquen les dades obtingudes.

En concret, les primeres dades d'eficàcia i seguretat de l'estudi POLARIX, que són el resultat de 28 mesos de seguiment, demostren que, al grup de pacients que va rebre la nova combinació, el percentatge que es mantenia lliure de progressió de la malaltia era un 76,7% davant del 70,2% del grup que va rebre el tractament estàndard. Això suposa una reducció del 27% en el risc de progressió de la malaltia o mort. «És cert que no suposa un canvi radical, però tenint en compte que el nou règim no suposa un increment de la toxicitat, que fins ara cap altra teràpia no havia aconseguit millorar els resultats de R-CHOP i les opcions limitades per al percentatge de pacients que no hi responen, creiem que és el camí cap a un canvi en l'estàndard de tractament d'aquests pacients», explica el Dr. Pau Abrisqueta, que afegeix que caldrà esperar més temps de seguiment per veure si la nova combinació també es tradueix en un augment de la supervivència global, cosa que fins ara amb les dades obtingudes no s'ha pogut demostrar pel temps de seguiment de l'estudi.

"El limfoma B difús de cèl·lula gran és el tipus de limfoma més freqüent en edat adulta. Té un tractament curatiu, que és el R-CHOP. No obstant això, hi ha un percentatge de pacients que no responen a aquest règim i que són difícils de curar. La novetat d'enguany suposa una revolució en el tractament d'aquesta malaltia, ja que s'ha demostrat que aquestes teràpies avançades permeten curar tant o més que els tractaments convencionals", afegeix el Dr. Francesc Bosch, cap del Grupo d'Hematologia Experimental del VHIO i cap del servei d'Hematologia i Hemoteràpia de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron.

Explorant noves alternatives a segona línia

Tot i que el nou règim ha reduït el percentatge de pacients que necessiten una segona línia de tractament després de no respondre a la primera, continua havent-hi pacients que necessiten alternatives de rescat. Un d'aquests tractaments més prometedors és la teràpia CAR-T que està aprovada per utilitzar-la a partir de la tercera línia. Aquesta teràpia consisteix en l'extracció de cèl·lules T del sistema immune del pacient que després es modifiquen al laboratori mitjançant l'agregació d'un gen receptor especial anomenat receptor d'antigen quimèric (CAR). Així s'aconsegueix augmentar la seva capacitat de resposta davant de les cèl·lules tumorals. Després aquestes CAR-T es reintrodueixen al pacient.

Però ara s'està investigant si és possible fer-ne un ús més precoç com a tractament de segona línia, i en aquest sentit hi ha diversos assaigs clínics en marxa. Un d'aquests, en què ha participat el Dr. Pere Barba, investigador del Grup d'Hematologia Experimental del VHIO i hematòleg del servei d'Hematologia i Hemoteràpia de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron, ha avaluat l'eficàcia de tisagenlecleucel, una teràpia CAR-T dirigida contra l'antigen CD19, present en algunes cèl·lules leucèmiques i de limfoma. Els seus resultats també s'han comunicat al congrés de l'ASH i s'han publicat alhora a The New England Journal of Medicine2.

"Es tracta d'una teràpia que ja està aprovada com a tercera línia en els pacients de limfoma B difús de cèl·lula gran i s'ha volgut veure si podia ser eficaç en un context més precoç de la malaltia, com a segona línia de tractament. No obstant això, els resultats obtinguts fins ara mostren que aquesta teràpia de CAR-T en concret no aconsegueix millorar el tractament estàndard habitual", explica el mateix Dr. Pere Barba. Tot i ser un resultat negatiu, es tracta d'un assaig molt rellevant que contribuirà a perfilar millor el tractament de segona línia per a pacients amb limfomes B agressius.

L'equip expert en limfomes del Campus Vall d'Hebron, conformat pel Grup d'Hematologia Experimental del VHIO, que du a terme els assaigs clínics juntament amb el Servei d'Hematologia i Hemoteràpia de l'Hospital Universitari Vall d'Hebron, és un equip de referència d'aquesta especialitat i la mostra és la seva participació en múltiples treballs de rellevància i referència presentats al congrés anual de la Societat Americana d'Hematologia, a més de participar en dos articles publicats a The New England Journal of Medicine coincidint amb el congrés.