L’edat i el tipus de tractament poden ajudar a determinar el risc de reactivació de l’esclerosi múltiple després d’interrompre la teràpia

Un treball liderat per Vall d’Hebron, realitzat al Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (Cemcat), ha analitzat el risc de reactivació de l’esclerosi múltiple després d’interrompre els tractaments modificadors de la malaltia. Els resultats mostren que deixar el tractament augmenta el risc de presentar activitat inflamatòria, principalment detectable mitjançant ressonància magnètica, però aquest efecte es redueix considerablement en les persones de més de 60 anys. El treball s’ha publicat a la revista Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry.

Els tractaments modificadors de la malaltia (DMT, per les seves sigles en anglès) són una part fonamental del tractament de l’esclerosi múltiple, ja que redueixen l’activitat inflamatòria i el risc de noves lesions i brots. Tanmateix, amb l’edat, l’activitat inflamatòria de la malaltia tendeix a disminuir, mentre que augmenten alguns dels riscos associats a alguns tractaments, com ara les infeccions. Per aquest motiu, en persones d’edat avançada i amb una malaltia estable es planteja la possibilitat d’interrompre el tractament.

“En persones grans amb esclerosi múltiple ens trobem davant d’una decisió clínica complexa: continuar un tractament que pot tenir menys benefici a mesura que avança l’edat, però que també pot comportar riscos, o interrompre’l assumint la possibilitat que reaparegui activitat de la malaltia. Aquest estudi ens ajuda a identificar quins factors poden ser més importants a l’hora de prendre aquesta decisió”, explica el Dr. René Carvajal, primer autor de l’estudi i investigador del grup de Neuroimmunologia Clínica del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR),i del Cemcat.

Hi ha més activitat inflamatòria després d’interrompre el tractament

Per estudiar-ho, l’equip investigador ha analitzat dades de 563 persones amb esclerosi múltiple amb una edat de 50 anys o més que havien rebut tractament modificador de la malaltia. D’aquestes, 113 van interrompre el tractament. Els investigadors van comparar aquestes persones amb un grup de pacients amb característiques similars que van continuar la teràpia, tenint en compte factors com l’edat, el sexe, el tipus de tractament, la durada de la malaltia, el temps que feia que no presentaven activitat inflamatòria i el grau de discapacitat.

Els resultats mostren que les persones que van interrompre el tractament tenien aproximadament el doble de risc de presentar activitat inflamatòria posteriorment. Aquesta activitat es va detectar sobretot mitjançant la ressonància magnètica, amb l’aparició de noves lesions, i no necessàriament a través de nous brots o símptomes.

En concret, es va observar activitat inflamatòria a la ressonància magnètica en el 24,7% de les persones que van interrompre el tractament, davant del 13,6% de les que el van continuar. Les taxes de brots, en canvi, van ser similars entre els dos grups.

El risc de reactivació disminueix després dels 60 anys

Un dels principals resultats de l’estudi és que l’edat modifica de manera significativa el risc associat a la interrupció del tractament. En les persones de 60 anys o menys, interrompre el tractament es va associar amb un risc de reactivació inflamatòria gairebé quatre vegades superior al de continuar-lo. En canvi, en les persones de més de 60 anys, aquest increment del risc va ser molt més reduït.

“Els resultats suggereixen que l’edat és un factor especialment rellevant a l’hora de valorar una possible interrupció del tractament. No vol dir que a partir dels 60 anys sigui recomanable deixar-lo, sinó que el risc de reactivació inflamatòria associat a la retirada sembla ser menor. La decisió s’ha de prendre de manera individualitzada, tenint en compte també el tipus de tractament, l’activitat prèvia de la malaltia i les característiques de cada pacient”, destaca la Dra. Mar Tintoré, cap assistencial del Servei de Neurologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i del Cemcat, i investigadora principal del grup de Neuroimmunologia Clínica del VHIR.

L’estudi també ha analitzat si el temps que els pacients portaven estables abans d’interrompre el tractament modificava el risc de reactivació. Tot i que la majoria dels pacients havien estat diversos anys sense brots ni activitat a la ressonància magnètica, la durada d’aquest període d’estabilitat no es va associar de manera independent amb un menor risc de reactivació. Això suggereix que l’edat i el tipus de tractament poden ser factors més informatius que el simple nombre d’anys d’estabilitat.

Els tractaments anti-CD20 presenten una baixa activitat després de la interrupció

Els investigadors també van observar diferències segons el tipus de tractament. En les persones que van interrompre els tractaments anti-CD20, com ocrelizumab, rituximab o ofatumumab, no es van registrar brots durant el seguiment i un 8,7% va presentar activitat a la ressonància magnètica. En comparació, l’activitat a la ressonància va ser del 27,3% després d’interrompre tractaments de primera línia.

Aquests resultats s’han d’interpretar amb cautela, ja que el nombre de persones que van interrompre alguns tipus de tractament, especialment els anti-CD20 i els anti-tràfic, va ser reduït. Per aquest motiu, els autors assenyalen la necessitat de disposar de cohorts més àmplies per confirmar aquestes diferències.

Sense diferències significatives en la progressió de la discapacitat a mitjà termini

Un altre dels objectius de l’estudi era determinar si interrompre el tractament s’associava amb una major progressió de la discapacitat. Durant el període de seguiment analitzat, no es van observar diferències estadísticament significatives entre les persones que van interrompre el tractament i les que el van continuar.

Tot i això, els investigadors van observar una proporció numèricament superior d’empitjorament de la discapacitat entre les persones que havien interromput el tractament (38,2% davant del 30,5%). Per tant, els resultats no permeten descartar que la interrupció pugui tenir conseqüències sobre la progressió de la discapacitat a més llarg termini, especialment perquè en les persones d’edat avançada aquesta progressió pot estar relacionada amb mecanismes independents de la inflamació.

Els autors consideren que els resultats poden contribuir a avançar cap a estratègies de tractament més individualitzades en persones grans amb esclerosi múltiple, equilibrant els possibles beneficis dels tractaments modificadors de la malaltia amb els riscos associats al seu ús prolongat. En qualsevol cas, assenyalen que són necessaris estudis amb un seguiment més llarg per determinar l’impacte de la interrupció del tractament sobre la progressió de la discapacitat a llarg termini.