Tratamiento de las enfermedades minoritarias

La complejidad de la mayoría de enfermedades minoritarias hace que requieran una atención multidisciplinaria con profesionales expertos de diferentes especialidades médicas, una gestión personalizada en el ámbito de enfermería, apoyo psicológico y también de trabajo social, entre otros.

La atención en el Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus

En Vall d'Hebron hay más de 200 profesionales especialistas dedicados a la atención de más de 40.000 pacientes con enfermedades minoritarias. Somos uno de los hospitales del Estado español que trata más patologías y uno de los hospitales líderes de Europa en este campo. En 2023, formamos parte de 20 redes europeas de referencia en enfermedades minoritarias (ERN), de 38 centros de referencia españoles (CSUR) y de las 10 redes de experiencia clínica del Departamento de Salud (XUEC). Esto convierte este hospital en un centro altamente especializado para atender este tipo de enfermedades ante todo el proceso de vida, desde el nacimiento hasta la edad adulta del paciente, a través de un sistema en red que permite compartir recursos y conocimientos con otros hospitales y centros del territorio.

Profesionales

Los profesionales de las diferentes unidades y centros tienen como objetivo mejorar el acceso de los pacientes a un diagnóstico, una información y una atención individualizada así como apoyar en la investigación intermediando:

• Atención integral desde antes de nacer en la edad adulta.
• Unidades multidisciplinarias específicas por el paciente y su entorno.
• Potenciación del reconocimiento y la visibilidad de las enfermedades minoritarias.
• Codificación y trazabilidad en los sistemas de información.
• Programa de transición del adolescente al adulto.
• Capacitado de diagnóstico y tratamiento de todas las enfermedades minoritarias.
• Unidad de terapias avanzadas y ensayos clínicos.
• Grupos de investigación en investigación básica.
• Participación en redes de excelencia (ERN, CSUR y XUEC).
• Colaboración con asociaciones de pacientes y oficina de atención a las asociaciones.
• Comisión de enfermedades minoritarias.

La Comisión de Enfermedades minoritarias tiene como objetivos: establecer en el hospital un marco común de actuación de la atención a las MM, identificar y alinear las diferentes iniciativas (asistenciales, formativas y de investigación), desplegar las líneas de actuación priorizadas, monitorizar y evaluar los resultados de la atención a las MM, para proponer e implementar actuaciones de mejora.

La importancia de la investigación

La concentración de pacientes con enfermedades minoritarias permite aumentar el conocimiento y favorece la investigación. Nuestro instituto de Investigación (VHIR) es líder tanto en investigación básica como clínica. Más de 14 grupos de investigación básica es dedicando al estudio de enfermedades minoritarias para favorecer el diagnóstico y encontrar nuevas aproximaciones terapéuticas. Somos el centro del territorio español con el número más grande de ensayos clínicos en medicamentos huérfanos, incluyendo terapias génicas y disponemos de una unidad referente en el desarrollo de terapias avanzadas.

Para más información, podéis contactar con el equipo de enfermedades minoritarias a través de la siguiente dirección de correo electrónico: minoritaries@vallhebron.cat

¿Qué es el ADN?

Nuestro ADN es una gran biblioteca que contiene toda la información que condiciona el funcionamiento de nuestro cuerpo. Cada uno de los libros que la forman son nuestros genes y un error en alguno de ellos se denomina mutación. Estas mutaciones hacen que los genes no se puedan leer correctamente, alteran la fabricación de proteínas y, por lo tanto, también algunas funciones de nuestro cuerpo, dando lugar a diferentes enfermedades.

Nuestro cuerpo se protege ante estas enfermedades genéticas teniendo el ADN duplicado, es decir, todos poseemos dos copias de cada gen, una heredada de nuestro padre y otra, de la madre. De esta manera, la aparición de enfermedades genéticas está condicionada por el número de copias que tenemos alteradas.

• Expresión dominante: Este patrón se produce cuando una mutación en una única copia es suficiente para expresar la enfermedad. Por ejemplo, cuando el padre está afectado por la enfermedad y la madre no. En este caso, la mitad de los hijos se verán afectados y la otra mitad no.
• Expresión recesiva: En este caso, es necesario que ambas copias de un gen estén alteradas para que se produzca la enfermedad, es decir, la copia de la madre y la del padre deben tener la mutación. Así pues, el padre y la madre serán portadores de la enfermedad, y como consecuencia, un 25 % de sus hijos se verán afectados por la enfermedad, un 50 % serán portadores y el otro 25 % no se verán afectados.
• Expresión ligada al cromosoma X: Este cromosoma determina el sexo de los seres vivos. Las personas de sexo femenino tienen dos cromosomas X y las de sexo masculino poseen un X y un Y, de modo que son más vulnerables a las mutaciones porque tienen solo una copia del cromosoma X. Las enfermedades causadas por mutaciones en el cromosoma X pueden seguir un patrón dominante o recesivo:
  • En el patrón dominante, por ejemplo, si el padre está afectado y la madre no, las mujeres se verán afectadas y los hombres no. Y en caso de que la madre esté afectada y el padre no, la mitad de los hijos se verán afectados y la otra mitad no.
  • En el patrón recesivo, si el padre está afectado por la enfermedad y la madre no, las mujeres serán portadoras y los hombres no se verán afectados. Y en caso de que la madre sea portadora y el padre no esté afectado, la mitad de los hijos no estarán afectados, la mitad de los varones estarán afectados y la mitad de las mujeres serán portadoras.
• Expresión mitocondrial: Sucede cuando existen alteraciones en una pequeña proporción del ADN que se encuentra en las mitocondrias de la célula, es decir, en el ADN mitocondrial. Es un patrón particular, dado que las mitocondrias se heredan únicamente de la madre y, por lo tanto, tan solo las mujeres pueden transmitir la mutación. Por ejemplo, si el padre está afectado en el ADN mitocondrial y la madre no, ningún hijo se verá afectado. Y si la madre está afectada, pero el padre no, todos los hijos se verán más o menos afectados dependiendo del número de mitocondrias dañadas.
• Mutación de novo: A veces, las mutaciones se producen espontáneamente en el niño afectado y está ausente en el ADN de ambos padres. Sin embargo, esta mutación se podrá transmitir si el niño afectado tiene descendencia futura. De hecho, todas las mutaciones heredadas de los padres fueron en algún momento de novo y aparecieron espontáneamente en un antepasado familiar.

¿Hay otros factores que manifiesten una enfermedad genética?

Además de los principales tipos de herencia, hay casos que no siguen estas reglas básicas. Esto es debido a la existencia de otros factores menos conocidos que hacen que cada persona manifieste la enfermedad de distintas maneras:

• Penetrancia: Se define como la proporción de individuos con una mutación que presentan la enfermedad. Así pues, existen genes que presentan ‘penetrancia incompleta’, es decir, no todos los individuos manifiestan los síntomas de la enfermedad.
• Mosaicismo: Este fenómeno se produce por una mutación que aparece muy temprano en el desarrollo del feto y hace que no todas las células del cuerpo contengan la mutación. Así pues, la expresión de la enfermedad variará en función del tipo de células afectadas.
• Impresión genética o imprinting: Es un fenómeno genético por el que la expresión de unos ciertos genes está condicionada por el sexo del progenitor del que se heredó. Por ejemplo, en el caso de la distonía mioclónica, la copia del gen heredada de la madre está silenciada. De esta manera, una persona que tenga una mutación en la copia materna del gen no manifestará síntomas de la enfermedad, aunque será portadora y podrá transmitirla a su descendencia.

¿Cómo se diagnostica una enfermedad genética?

En los últimos años, el estudio de las mutaciones genéticas ha ido evolucionando de forma exponencial, gracias a la aparición de técnicas mejoradas que nos permiten secuenciar nuestro genoma, todo nuestro ADN. La secuenciación consiste en ‘leer’ y conocer la secuencia exacta que tiene cada uno de nuestros genes. Por lo tanto, según la situación, procederemos a analizar un gen en específico o tendremos que ir más allá y leer zonas mayores de nuestro genoma. Por eso disponemos de varias estrategias:

• Análisis por array-CGH: Esta técnica nos permite revisar algunas estanterías de la biblioteca y comprobar si falta algún libro. En algunas ocasiones, las enfermedades neurológicas pueden ser debidas a que faltan varios genes enteros, es decir, varios libros de la biblioteca.
• Análisis de exoma completo: Cuando llevamos a cabo este análisis, leemos todos los libros de nuestra biblioteca para buscar errores ortográficos en alguno de los 8.000 genes que sabemos que pueden causar una enfermedad genética.
• Análisis de genoma completo: Hay ocasiones en las cuales no conseguimos encontrar ningún error en los libros y tenemos que revisar los otros elementos de la biblioteca, como las estanterías, los muebles... En nuestro genoma, además de los genes, existen regiones espaciadoras, reguladoras y muchas otras secuencias de función todavía desconocida que podrían tener un impacto importante en nuestro cuerpo y que debemos tener en cuenta.

La aparición y la implementación de todas estas técnicas clínicas han permitido hacer pasos de gigante y avanzar en el diagnóstico genético de numerosas enfermedades, incluida la distonía y otros trastornos del movimiento.

¿Cuál es el tratamiento de una enfermedad genética?

Cuando hablamos de enfermedades genéticas tenemos que ser conscientes de que la alteración está presente en todas las células de nuestro organismo y no se puede eliminar. A lo largo de los últimos años se han estado desarrollando nuevas terapias génicas enfocadas a corregir el error genético de algunas enfermedades neurológicas.

De acuerdo con la gravedad de los síntomas y el nivel de ayuda que precisan los afectados, se han descrito 3 grados diferentes de afectación (Grado 1, precisa ayuda; Grado 2, precisa bastante ayuda; Grado 3, precisa mucha ayuda). También se debe especificar si se acompañan o no de discapacidad intelectual, si presentan dificultades en el lenguaje, si están asociados a patología médica o genética o a un factor ambiental conocido, si están asociados a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del comportamiento y si están o no asociados a catatonia.

La genética tiene un papel fundamental en la etiología de los trastornos del espectro autista, junto con factores de riesgo preparto y neonatales.

Síntomas

Los síntomas comunes a todos los trastornos del espectro autista son:

Déficits en la reciprocidad socioemocional, en la comunicación no verbal y en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones sociales. Por otra parte, un mínimo de dos síntomas de los siguientes:

a) movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos.

b) rigidez cognitiva

c) intereses restringidos y

d) hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por aspectos sensoriales del entorno.

¿A quién afecta la enfermedad?

Los trastornos del espectro autista se pueden observar en personas de todo el mundo y en todos los grupos raciales, étnicos y socioeconómicos. Este trastorno ocurre 4 veces más a menudo en niños que en niñas.

El diagnóstico

El diagnóstico es observacional por parte del psiquiatra infantil y del neurólogo pediátrico.

También se recomienda una valoración por un equipo multidisciplinar. Es necesario incluir una evaluación del individuo, entrevista de cuidadores u otros informantes, información de la escuela o lugar de trabajo y realizar una evaluación del nivel cognitivo y del lenguaje. Además, se deben realizar exploraciones complementarias (analíticas, genéticas, pruebas de neuroimagen) en caso de que se sospeche una etiología concreta. Los análisis genéticos pueden detectar una causa etiológica hasta en un 10% de los casos aproximadamente.

El tratamiento habitual

Hoy en día no se dispone de suficiente evidencia científica para recomendar de forma rutinaria el uso de ningún fármaco específico para el abordaje de los síntomas nucleares de los TEA. Pero sí que se dispone de fármacos eficaces para tratar las comorbilidades médicas o psiquiátricas, a menudo frecuentes, en estos trastornos.

Es necesario iniciar un abordaje psicoterapéutico de forma precoz, así como utilizar estrategias educativas en las aulas de acuerdo con la gravedad del trastorno psiquiátrico.

La detección precoz, el abordaje psicoterapéutico y las diferentes aproximaciones educativas hacen que el aprendizaje y la conducta social de los afectados mejore sustancialmente y tengan una calidad de vida que les permita una cierta autonomía e independencia en el día a día.

La investigación tanto de la estructura como de la conectividad cerebral, y en paralelo los estudios genéticos, permiten que se pueda pensar cada vez más en tratamientos eficaces para este trastorno. De hecho, actualmente hay diversos ensayos clínicos en marcha que tienen como diana terapéutica los síntomas nucleares de los TEA.

Las pruebas más habituales

Existe un conjunto de pruebas que pueden ayudar a descartar otras afectaciones asociadas o una etiología concreta de la clínica del autismo como son el electroencefalograma, las pruebas de neuroimagen y pruebas analíticas para descartar enfermedades metabólicas. El estudio genético es necesario en caso de que se sospeche que hay una alteración genética específica. 

Prevención

Las visitas pediátricas de control evolutivo del niño sano son fundamentales para la detección precoz.

En las leucemias agudas, la acumulación de varias alteraciones genéticas y moleculares da lugar a la progresiva acumulación de estas células que sustituyen a las células sanguíneas normales, es el llamado "hiato leucémico", las células progenitoras (blastos) no maduran y se acumulan en la médula ósea y la sangre periférica. La sintomatología puede ser muy leve e inespecífica al principio y deriva de la falta de células sanguíneas principalmente y a veces, de la infiltración de tejidos. Se trata de enfermedades muy graves que requieren tratamientos quimioterápicos para su control y a menudo, un trasplante de progenitores de médula ósea.

Los síntomas

En muchos casos no hay síntomas importantes al principio. Estos derivan fundamentalmente de la falta de células sanguíneas y pueden ser cansancio, sangrados, infecciones y más raramente falta de apetito, dolores óseos, dificultad respiratoria o síntomas neurológicos. En la exploración física podemos encontrar palidez, hematomas, sangrado mucoso, febrícula, infiltración de encías u otros órganos (piel, bazo, hígado, etc.).

¿A quién afecta la enfermedad?

La media de edad para las leucemias agudas en general es de 67 años, pero puede afectar a personas de cualquier edad. La leucemia aguda es la neoplasia más frecuente de la edad pediátrica, siendo más habitual la estirpe linfoide. En la población adulta es más frecuente la estirpe mieloide.

El diagnóstico

El diagnòstic de sospita el farem a partir d'un conjunt d'aspectes que inclouen la història clínica, l'exploració física i l'hemograma. La confirmació diagnòstica l'obtindrem mitjanant la punció de la medul•la òssia a on estudiarem les cèl•lules neoplàsiques (blastes) mitjançant la microscòpia òptica, la citometria de fluix multiparamètrica, els estudis de citogenètica i de biologia molecular.

El tractament habitual

Está basado en la quimioterapia. Actualmente hay en desarrollo nuevos fármacos como la inmunoterapia o tratamientos dirigidos contra alteraciones biológicas específicas (terapia individualizada). Si no está contraindicado, puede ser necesario un trasplante de progenitores hematopoyéticos una vez alcanzada la respuesta. Las estrategias terapéuticas se adaptan por una parte a la situación del paciente (edad, enfermedades concomitantes, etc.) y por la otra, a las características biológicas de la enfermedad.

Las pruebas habituales

Son el hemograma y la punción de médula ósea.

Prevención

Desgraciadamente no disponemos de ninguna herramienta para prevenir el desarrollo de las leucemias agudas. No se conocen exactamente los mecanismos que provocan que una persona desarrolle esta enfermedad. Se han descrito algunos factores que pueden estar relacionados, como los tratamientos quimioterápicos o de radioterapia previos o la exposición a determinados tóxicos. Se ha observado también una predisposición en algunas enfermedades congénitas y casos con asociación familiar.