Vall d’Hebron redueix un 41% la multifreqüentació al Servei d’Urgències i manté la qualitat de vida dels pacients crònics complexos gràcies al seu programa amb Atenció Primària de Barcelona i l’Hospital Sant Rafael

Davant de l’envelliment de la població i l’augment dels pacients crònics complexos, l’Hospital Universitari Vall d’Hebron,  l’Atenció Primària Barcelona Ciutat (APBCN) de l’Institut Català de la Salut (ICS) i l’Hospital de Sant Rafael van unir esforços el març del 2022 per posar en marxa un programa multinivell a l’Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Nord, àrea de referència de l’Hospital que gestiona la salut d’uns 450.000 pacients a Barcelona, per millorar el pla terapèutic dels pacients amb insuficiència cardíaca o malaltia pulmonar obstructiva crònica. Es tracta de dues de les principals patologies per les quals un pacient crònic complex visita al Servei d’Urgències de l’Hospital de forma repetida. Des que es creés el nou programa, Vall d’Hebron ha aconseguit reduir un 41% les visites al Servei d’Urgències en pacients crònics complexos amb insuficiència cardíaca i malaltia pulmonar obstructiva crònica: de 2,2 visites al Servei d’Urgències per pacient multifreqüentador a 1,3 visites realitzades de novembre 2022  a juny de 2023, període en què Vall d’Hebron ha dut a terme un estudi per avaluar l’eficàcia del nou programa multinivell. A més, aquests pacients han mantingut la seva qualitat de vida segons una valoració global feta a través de qüestionaris que ells mateixos han respost que inclouen preguntes sobre indicadors com la mobilitat, l’ansietat i la depressió, la seva percepció del dolor, l’autonomia per desenvolupar activitats de la vida diària i l’autocura. “El programa per millorar la qualitat de vida dels pacients crònics complexos amb multifreqüentació al Servei d’Urgències és un model de la nostra aposta per establir projectes de col·laboració territorials i realitzar una atenció centrada en el pacient”, exposa el Dr. Albert Salazar, gerent de Vall d’Hebron.

Com explica la Dra. Maria José Abadias, sotsdirectora assistencial de Vall d’Hebron: “Des del Servei d’Urgències de Vall d’Hebron, que gestiona unes 100.000 entrades l’any només de pacient adult, havíem detectat gràcies a una primera intervenció centrada en fragilitat, que un percentatge molt alt de pacient crònic complex utilitzava el Servei d’Urgències de forma repetida com a contacte amb el sistema de salut: els resultats de l’estudi ens mostren com hem millorat a la pràctica la seva atenció gràcies a aquest projecte territorial i integrador”, afirma.

D’acord amb el nou programa, el sistema informàtic de Vall d’Hebron elabora de forma automatitzada un llistat diari de pacients crònics complexos donats d’alta per segona vegada en sis mesos al Servei d’Urgències de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, hagin requerit o no ingrés hospitalari. Aquest llistat és revisat per una infermera gestora de casos de Vall d’Hebron, que selecciona aquells casos en què el segon episodi d’alta d’urgències hagués estat per una descompensació d’una insuficiència cardíaca o una agudització d’una malaltia pulmonar obstructiva crònica i els avalua de forma personalitzada. De forma consensuada amb un facultatiu de la Secció de Medicina Interna - Geriatria de Vall d’Hebron, la infermera gestora de casos de Vall d’Hebron deriva el pacient al recurs sanitari més adient per a la seva condició clínica: el seu Centre d’Atenció Primària (CAP) si precisa un seguiment pels seus professionals sanitaris de referència, l’Equip de Suport Integral a la Complexitat (ESIC) Casernes-Vall d’Hebron o l’Hospital de Dia Mèdic Sant Rafael si requereix atenció intermèdia ambulatòria o els serveis de Pneumologia i Cardiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron si necessita atenció hospitalària especialitzada. Prèviament s’havia protocol•litzat amb tots els equips del territori que tracten pacients amb Insuficiència Cardíaca i MPOC uns criteris i un consens dels perfils clínics que hauria d’assumir cada nivell assistencial.

Un cop establert el sistema del programa multinivell a l’Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Nord es van realitzar quatre mesos de programa pilot, que ja va reduir el nombre d’urgències mitjanes que feien aquests pacients. El pilot va ser seguit d’un projecte de recerca pel qual se segueixen sis mesos a nous pacients i se n’analitza també l’evolució de la seva qualitat de vida. L’estudi realitzat comprèn en total el període de novembre 2022 a juny de 2023, amb 146 pacients en total. Els pacients que eren seguits a l’Atenció Primària han vingut menys al Servei d’Urgències en ser inclosos al programa (de 2,2 visites per pacient multifreqüentador en els sis mesos anteriors a entrar al programa a 1,3 visites, un 42%), en rebre un seguiment continu i personalitzat, i en el cas dels pacients amb criteris d’Atenció Intermèdia Ambulatòria, derivats a l’ESIC Casernes-Vall d’Hebron, o a l’Hospital de Dia Mèdic de Sant Rafael, la reducció de les seves visites al Servei d’Urgències oscil•la entre un 34% i un 48% respectivament. “Gràcies al nou programa, evitem que els pacients crònics complexos es quedin en la zona grisa del sistema sanitari i els hi proporcionem una atenció contínua que millora el seu pla terapèutic”, argumenta Marta Losada, infermera referent de l’hospital Universitari Vall d’Hebron del Programa de Pacient Crònic Complex Multifreqüentador.

“La coordinació entre l’atenció primària i l’hospitalària permet que puguem atendre el pacient amb una millor qualitat assistencial i el seu equip de professionals de referència pugui proporcionar una atenció personalitzada a les necessitats que té el pacient en aquell moment, fet que contribueix a la vegada a millorar la seva qualitat de vida”, afirma Jordi Acezat, adjunt a la direcció del SAP Muntanya de l’Atenció Primària i a la Comunitat de Barcelona Ciutat de l’ICS i director de primària de l’ESIC. A través del programa, si el pacient ha estat donat d’alta al Servei Urgències de Vall d’Hebron sense hospitalització, rep una trucada telefònica en el termini de 48 hores a una setmana després de l’alta per part de la infermera gestora de casos per conèixer de primera mà la seva situació. Si el pacient ha requerit un ingrés hospitalari d’aguts o intermedis, és objecte de seguiment sanitari, sigui de forma presencial o telemàtica.

Els pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica i insuficiència cardíaca que han passat pel programa per millorar la qualitat de vida com a pacients crònics complexos amb multifreqüentació al Servei d’Urgències de l’Hospital tenen una edat mitjana de 81 anys. En edats tan avançades, la qualitat de vida té sovint un deteriorament ràpid. No obstant això, gràcies al nou programa els pacients perceben que la seva qualitat de vida es manté estable, d’acord amb les respostes que ells mateixos han donat. Fins i tot entre els pacients seguits, a Vall d’Hebron i als centres sociosanitaris, s’observa una millora de qualitat de vida en la capacitat d’autocura i d’executar les activitats de la vida diària, i de la mobilitat i l’estat emocional, respectivament. “L’avaluació d’aquest tipus de pacient no és fàcil i coordinar-la amb els diferents nivells d’atenció assistencial ha requerit esforç per part de tots. Els resultats d’èxit que reflecteix l’estudi realitzat del nou programa multinivell ens demostra l’efectivitat d’un model extrapolable a altres territoris i patologies”, exposa Emmanuel Gimenez, de la Direcció de Sistemes de Vall d’Hebron.