La inflamación que produce el angioedema hereditario no cursa con picazón y puede durar entre 1 y 5 días. Estos síntomas se desarrollan como resultado del mal funcionamiento de ciertas proteínas que ayudan a mantener el flujo normal de fluidos a través de los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares).

La gravedad de la enfermedad varía mucho. Los episodios de angioedema pueden ser muy incapacitantes y afectar a la calidad de vida de los pacientes. En caso de producirse en la región oral o cervical, la persona afectada puede morir asfixiada si no recibe tratamiento de manera preventiva.

En la mayoría de los casos, los síntomas empiezan a manifestarse durante la infancia y/o en la pubertad y se mantienen a lo largo de la vida adulta.

Hay diferentes tipos de angioedema hereditario y se clasifican según si presentan o no una deficiencia del inhibidor de la fracción C1 del complemento (C1-INH).

Síntomas

Inflamación del tejido subcutáneo en cualquier localización, aunque suele ser más frecuente en:

• las extremidades (manos, dedos o pies)
• los genitales (labios o escroto o pene)
• el tracto gastrointestinal (dolor abdominal que puede ser muy intenso y que puede estar acompañado de vómitos o diarrea, distensión del abdomen)
• la cara (labios, párpados)
• la región bucofaríngea (boca o vías respiratorias superiores)

Según la zona de la afectación, los síntomas pueden ir desde molestias locales hasta la invalidez de la extremidad afectada, molestias o dolor al tragar, cambio del tono de voz, afonía o disnea (falta de aire). 

Hasta un 50% de los pacientes puede presentar en algún momento de su vida un episodio que afecte a la garganta y que puede producir asfixia, si no recibe tratamiento de manera urgente.

¿A quién afecta la enfermedad?

El angioedema hereditario afecta a personas que tienen una mutación en diferentes genes, como el SERPING1, el F12, el PLG, el KNG1 o el ANGPT1.  Como se trata de una enfermedad que se hereda de manera autosómica dominante, un paciente afectado tiene el 50 % de posibilidades de transmitir la enfermedad a los hijos. Dado que se trata de una enfermedad genética, suele haber más de un familiar afectado.

Según la clase de mutación, afecta por igual a hombres y mujeres (tipo I y tipo II) o más a menudo a las mujeres (AEH-nC1-INH). En el caso de angioedema hereditario sin déficit del C1-INH, suele asociarse a estados hiperestrogénicos, como el embarazo, o al consumo de anticonceptivos que contengan estrógenos.

Diagnóstico

En la consulta de Alergología se evalúan los pacientes con episodios recurrentes de angioedema y los casos en los que hay familiares que también los presentan. Posteriormente, se solicita un estudio en sangre para determinar los niveles de las fracciones del complemento, entre estas del inhibidor de la fracción C1 del complemento (C1-INH) y, finalmente, se completa el diagnóstico con un estudio genético.

Tratamiento habitual

El tratamiento dependerá del número de ataques, de la gravedad de los síntomas y de la afectación de la calidad de vida. Se hace siempre de manera individualizada y puede ser agudo, que consiste en tratarlo con fármacos que se administran por vía subcutánea o endovenosa en el momento del brote de angioedema, o preventivo, para evitar que se produzcan a menudo. Este último tratamiento suele recomendarse a los pacientes que sufren más episodios. 

Los tratamientos contra el angioedema pueden ser autoadministrados por el mismo paciente.

En caso de intervención quirúrgica, endoscopias, extracciones dentales o algunos procedimientos odontológicos, se debe administrar el tratamiento de manera previa para evitar ataques de angioedema.

Pruebas más habituales

Normalmente, para el diagnóstico se debe hacer un análisis de sangre. Para el seguimiento, según el tratamiento, es necesario hacer una ecografía abdominal y extracciones sanguíneas. 

Prevención

Evitar en la medida de lo posible los factores conocidos como posibles desencadenantes de ataques:

• La toma de anticonceptivos orales con estrógenos
• Estrés
• Traumatismos o golpes
• Infecciones
• Toma de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril)

Los genes y el riesgo de sufrir un cáncer

Hay diferentes genes que se asocian a un aumento del riesgo de sufrir cáncer. Entre los más frecuentes y conocidos están los genes:

• BRCA1, BRCA2 y PALB2 para el cáncer de mama.
• BRCA1, BRCA2, BRIP1, RAD51C/D y genes reparadores (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y EPCAM) para el cáncer de ovario.
• Genes reparadores (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y EPCAM) para el cáncer de colon y de endometrio.

Genes APC y MUTYH para la poliposis adenomatosa familiar –aparición de un gran número de pólipos de tipo adenomatoso (tumores no malignos) en el colon– y cáncer de colon.  

Principales criterios clínicos de sospecha 

Hay diferentes signos clínicos de sospecha de la existencia de una alteración genética hereditaria que predisponga a ciertos tipos de cáncer como son, por ejemplo:

• Presencia del mismo tipo de cáncer en diferentes miembros de la familia y en diferentes generaciones.
• Aparición de cáncer a edades más jóvenes de lo que es habitual.
• Aparición de más de un tumor, como por ejemplo cáncer de mama y ovario, en la misma persona.
• Presencia de cánceres bilaterales, por ejemplo: afectación de las dos mamas o de los dos riñones.
• Aparición de cáncer que generalmente no es común del género, como por ejemplo el tumor de mama en hombres.

Cuando se detectan estas condiciones se derivan a la unidad de asesoramiento genético en cáncer, donde se valora si se tiene que hacer un estudio para descartar una predisposición hereditaria al cáncer. Esta unidad multidisciplinar está formada por médicos especialistas en cáncer hereditario y asesores genéticos. Aquí se hace una evaluación individualizada del riesgo, las pruebas genéticas oportunas y el seguimiento de los portadores. 

Tipos de predisposiciones genéticas al cáncer y genes asociados

Hay diferentes síndromes de predisposición genética al cáncer. Por ejemplo, hay diferentes genes que pueden conceder predisposición genética al cáncer de mama. Los más importantes son:

• Las alteraciones en los genes BRCA1 y BRCA2, que confieren un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama y también un riesgo elevado de cáncer de ovario.
• Las mutaciones en el gen PALB2 se asocian a un riesgo alto de cáncer de mama.  
• Las mutaciones en el gen TP53 se asocian al síndrome de Li-Fraumeni y las mutaciones en el gen STK11 al síndrome de Peutz-Jeghers. Estos dos últimos, además de predisposición al cáncer de mama, tienen predisposición a otros tipos de tumores o manifestaciones concretas, como pólipos en el colon o hiperpigmentación de labios y mucosa oral.

La predisposición genética al cáncer de colon se diferencia entre cáncer de colon polipósico y no polipósico. 

Hay diferentes tipos de cáncer de colon polipósico. La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es la que presenta un riesgo más alto de desarrollar cáncer de colon. Se caracteriza por la presencia de centenares o miles de lesiones poliposas en el colon, y a veces también en todo el aparato digestivo. Los pólipos no son lesiones malignas, pero sí que pueden llegar a degenerar y desarrollar un cáncer. Por eso, las personas con PAF acaban desarrollando cáncer de colon si estos pólipos no se eliminan. Las alteraciones patogénicas en el gen APC provocan esta condición. Además, las personas portadoras de alteraciones en el gen APC también tienen riesgo de sufrir otros tumores o alteraciones (hepatoblastomas, tumores de tiroides y tumores desmoides). 

El síndrome principal de predisposición al cáncer de colon no polipósico es el síndrome de Lynch. Este síndrome confiere un alto riesgo de desarrollar cáncer de colon y endometrio, así como riesgo de desarrollar cáncer de ovario, vías biliares, vías urinarias o gástrico. Está causado por alteraciones en los genes que se encargan de la reparación del ADN, específicamente cuando este no está bien emparejado, y son los genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y EPCAM.

También hay predisposición genética a tumores endocrinos. Los feocromocitomas y paragangliomas son tumores poco frecuentes que en un 40 % de los casos pueden aparecer a causa de una alteración genética hereditaria. Puede ser a causa de alteraciones en los genes llamados succinato deshidrogenasa (SDHx), gen RET (síndrome MEN2), gen MEN1, gen NF1 (neurofibromatosis tipo 1) o el gen FH, entre otros. 

Cómo se hace el diagnóstico genético

El diagnóstico genético se suele hacer a partir de una muestra de sangre y también de una muestra de saliva o una biopsia de piel. De aquí se extrae el ADN (presente en el núcleo de nuestras células) para analizarlo.

Hay diferentes técnicas de estudios genéticos. Actualmente en nuestro centro estamos haciendo estudios de paneles de genes. Eso quiere decir que se analizan diferentes genes relacionados con la predisposición genética al cáncer para descartar si tienen alguna alteración, lo que se denomina secuenciación genética. 

Cuando en una familia ya hay una alteración genética identificada, se puede hacer un estudio predictivo. Este tipo de estudio determina si un individuo comparte la alteración genética presente en la familia.

Medidas de detección precoz y prevención 

En función de la alteración genética que se detecte, se pueden indicar diferentes medidas de detección precoz o prevención. Por ejemplo, las personas con una alteración en BRCA1/2 empiezan a hacerse seguimiento de las mamas con 25-30 años de manera anual mediante la realización de una resonancia mamaria y de una mamografía. Las personas con síndrome de Lynch se hacen colonoscopias anuales a partir de los 25 años.

En función del tipo de alteración genética, también está la opción de llevar a cabo cirugías reductoras de riesgo. Por ejemplo, las personas diagnosticadas con PAF, en función de la cantidad de pólipos que tienen se hacen una colectomía profiláctica (extirpación del colon) para reducir su riesgo de desarrollar cáncer de colon. 

Las medidas de seguimiento y prevención se trabajan de manera individualizada en las consultas médicas de los especialistas correspondientes. Sin embargo, en la consulta de cáncer hereditario se ofrece asesoramiento genético reproductivo dependiendo de la alteración genética.

El origen es incierto pero se sabe que se gesta por múltiples condiciones biológicas, orgánicas, psicológicas y ambientales que interaccionan de forma no lineal generando una vulnerabilidad para presentarlo. Existe una clara hiperfrecuentación a múltiples especialistas por parte de los pacientes, con peticiones de exploraciones complementarias, que pueden llegar a ser iatrogénicas donde el enfermo a menudo se siente incomprendido y maltratado por el sistema sanitario.

Los síntomas

Se trata más de la descripción de una condición clínica que no tanto de un diagnóstico como tal y por eso los síntomas pueden ser muy variados pero siempre focalizados en el dolor persistente. Tendrá un impacto muy importante en las mujeres en edad reproductiva y el impacto sobre la calidad de vida variará mucho en función de las causas. No podemos olvidar que impactará muy seriamente sobre la esfera sexual de los pacientes y eso puede provocar problemas de carácter psicológicos muy relevantes.

¿A quién afecta la enfermedad?

La prevalencia del dolor pélvico crónico en el ámbito epidemiológico es muy variable según los estudios. Seguramente esto tenga que ver con aspectos socioculturales. Puede ir del 6,4% al 25,4% en las mujeres según los últimos estudios y es inferior entre los hombres donde se sitúa entre el 2% y el 17%. Es muy probable que en el caso de los hombres exista una infravaloración de esta prevalencia en relación con una menor predisposición para consultar problemas que también afectan a la esfera sexual.   

El diagnóstico

El diagnóstico es clínico, es necesario realizar una adecuada anamnesis clínica con el paciente y/o familiares por parte de un profesional sanitario especializado. Se dispone de diferentes escalas para valorar la gravedad de los síntomas o trastornos comórbidos asociados, y de pruebas neuropsicológicas que evalúan las dificultades cognitivas de atención y concentración. También existen las pertinentes pruebas complementarias para descartar organicidad y poder hacer un buen diagnóstico.

El tratamiento habitual

Es necesario el abordaje multimodal: psicoeducación, tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico. Al existir también una afectación de la sexualidad tenemos que considerar muy importante el abordaje con las parejas de los pacientes, si es el caso. Se dispone de diferentes fármacos que han demostrado ser de ayuda para el control de síntomas, dado el caso. Es muy importante para el tratamiento generar una buena relación médico-paciente que evite exploraciones complementarias innecesarias e iatrogenia.

Las pruebas más habituales

Anamnesis clínica. Entrevista psicológica. Exploración neuropsicológica. Analítica sanguínea, constantes vitales, peso y talla. Neuroimagen. Escáneres.

Prevención

Colaborar con los profesionales sanitarios de las diferentes especialidades que tratan el dolor pélvico crónico. Programar visitas regulares y llevar a cabo la gestión adecuada de la demanda de pruebas complementarias e intervenciones médicas para evitar iatrogenia. Hacer actividad física regular, intentar tener un buen descanso nocturno, estar activo y participar en actividades laborales y/o de ocio, practicar terapias de relajación tipo mindfulness y evitar el consumo de tóxicos. Fisioterapia rehabilitadora.

Profesionales destacados de Vall d'Hebron que tratan esta enfermedad

Psiquiatría: Dr. J A Navarro Sanchis

¿Cómo actúan los síndromes del fallo medular congénito?

Las malformaciones que pueden comportar los síndromes del fallo medular congénito afectan a la piel, los huesos, el corazón, el aparato digestivo, así como a los sistemas urinario, endocrino o nervioso central,  entre otros. Además, pueden repercutir en el ámbito de la médula ósea.

Por otra parte, también provocan predisposición a padecer cánceres como la leucemia aguda mieloblástica, el síndrome mieloplástico y carcinomas escamosos de cabeza y cuello y ginecológicos.

Estos síndromes tienen en común alteraciones en vías biológicas importantes para el crecimiento y la división celular como es la activación del gen p53 que conduce a la parada del ciclo celular, envejecimiento y muerte celular. Además, se han identificado mutaciones en más de 80 genes.

Aunque el tratamiento se inicia en la edad pediátrica, es muy importante hacer un seguimiento cuando el paciente es adulto. El diagnóstico precoz de los síndromes es fundamental para asegurar un tratamiento adecuado del paciente. Con ello se quiere minimizar la toxicidad a la vez que permite un consejo genético, así como iniciar estrategias de prevención y vigilancia del cáncer. Este  tratamiento debe ir orientado a tratar el fallo medular, pero también las malformaciones constitucionales y manifestaciones extrahematológicas, así como el tratamiento del cáncer.

Para dar una atención óptima al paciente es necesario un grupo de especialistas multidisciplinar con una gran experiencia en estas patologías.

Los síntomas

Los primeros síntomas están relacionados con la falta de producción de células sanguíneas:

• anemia: que produce palidez, cansancio y decaimiento.
• neutropenia: que puede dar lugar a fiebre e infecciones.
• plaquetopenia: que provoca sangrado en la piel en forma de hematomas y petequias u, ocasionalmente, en mucosas u órganos internos.

También se dan signos relacionados con malformaciones como:

• estatura baja
• manchas en la piel
• malformaciones óseas en las manos o los brazos

¿A quién afectan los síndromes del fallo medular congénito?

Las incidencias estimadas en las diferentes entidades son:

• Anemia de Fanconi: 1 caso/160.000-200.000 recién nacidos al año
• Neutropenia congénita grave: 1/250.000 recién nacidos al año
• Síndrome de Diamond-Shwachman: 1/250.000 recién nacidos al año
• Anemia de Diamond-Blackfan: 1/160.000-200.000 recién nacidos al año
• Sobre la disqueratosis congénita y la trombocitopenia amegacariocítica no existen datos.

El diagnóstico

Las pruebas que se hacen habitualmente para detectar los síndromes de fallo medular congénito son:

• Hemograma
• Aspirado de médula ósea
• Biopsia de médula ósea
• Estudio de fragilidad cromosómica
• Estudios genéticos
• Diagnóstico molecular

El tratamiento habitual

Para tratar estas patologías se siguen los métodos siguientes:

• Trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Transfusiones
• Andrógenos
• Tratamiento del cáncer
• Cirugía oncológica
• Cirugía ortopédica

La prevención

Para prevenir estas patologías es importante evitar el tabaco, el alcohol, el sol y seguir una alimentación equilibrada. Además, se tiene que seguir un protocolo de prevención del cáncer con visitas regulares a la Unidad de Prevención del Cáncer y a los servicios de Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial y Ginecología.