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Infarto de miocardio

Infarto de miocardio

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la necrosis –degeneración del tejido por la muerte de las células– de una parte del corazón producida por la interrupción del riego sanguíneo (causa isquémica). La causa más frecuente es la obstrucción de una arteria coronaria –las arterias que llevan la sangre al corazón– por un coágulo producido en respuesta a la fisura o la erosión de una placa aterosclerosa. Hay otros mecanismos menos frecuentes que pueden ocurrir en ausencia de aterosclerosis, como la embolia, la disección o el espasmo coronarios. El factor que determina principalmente el pronóstico y el tratamiento inicial es si la obstrucción al flujo de sangre coronario es total y persistente o no. El primer caso es una emergencia médica, ya que todo el miocardio que depende de la arteria obstruida morirá si no se restablece el flujo con rapidez, mientras que en el segundo caso el infarto suele ser más pequeño y el tratamiento no es tan urgente. La presentación clínica, con las características de los síntomas y signos iniciales, y, sobre todo, el análisis del electrocardiograma (ECG), ayudan a distinguir esos dos escenarios. El IAM es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, ya que se acompaña de un riesgo elevado de complicaciones graves, como las arritmias malignas, principalmente en las primeras horas de evolución, y es una causa frecuente de incapacidad a largo plazo. A pesar de los importantes avances terapéuticos en las últimas décadas, sigue siendo una enfermedad grave. El diagnóstico y el tratamiento rápidos son esenciales para mejorar el pronóstico.

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Los síntomas

El síntoma más frecuente es el dolor torácico, que los pacientes suelen describir como un peso en el centro del pecho, a menudo con irradiación a los brazos, al cuello, a la mandíbula o a la espalda, de inicio progresivo e intensidad creciente. A veces se define como un ardor y puede tener otras localizaciones, como la zona del estómago. 

A menudo se acompaña de sensación subjetiva de gravedad, sudor frío y náuseas o vómitos. En ocasiones, sobre todo en personas mayores, en las mujeres o en pacientes con diabetes u otras enfermedades crónicas, el dolor no es tan evidente o va acompañado de otros síntomas como ahogo, cansancio o sensación de inestabilidad. 

El IAM se puede presentar repentinamente como la primera manifestación de una cardiopatía isquémica, pero con frecuencia los pacientes han tenido antes episodios de dolor torácico de breve duración, a menudo al hacer esfuerzos, que deben poner sobre aviso de la posibilidad de una lesión coronaria inestable. Algunos síntomas asociados, como la dificultad para respirar, la pérdida transitoria de consciencia o el desarrollo de confusión o sopor y debilidad extrema, suelen indicar la presencia de complicaciones graves del IAM, como insuficiencia cardíaca, arritmias o choque cardiogénico.

 

¿A quién afecta?

A muchas personas, ya que la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. Según la OMS, en 2016 ocasionó cerca del 10% de los fallecimientos, por delante del ictus y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En Europa, las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y por cáncer son bastante parecidas. La prevalencia del IAM y de la cardiopatía isquémica en general es menor en los países mediterráneos que en los países del norte o del este de Europa.  

En España se producen unos 100.000 casos de IAM al año, de los cuales casi la tercera parte fallecen antes de llegar al hospital. El pronóstico de los pacientes hospitalizados ha mejorado mucho en las últimas décadas, siendo la mortalidad hospitalaria actual en nuestro medio cercana al 5%. 

La prevalencia del IAM aumenta en edades avanzadas. Aunque a menudo se piensa que el IAM es una enfermedad que afecta predominantemente a los varones, su prevalencia es parecida en ambos sexos. Lo que ocurre es que los varones lo presentan a partir de la cuarta década de la vida y en las mujeres su incidencia aumenta unos 10-20 años más tarde, casi siempre después de la menopausia, aunque las mujeres jóvenes también pueden sufrir un IAM.

Cualquier persona puede sufrir un IAM, pero existen factores de riesgo que se relacionan estrechamente con un riesgo aumentado. Los más característicos son los relacionados con cualquier forma de aterosclerosis, como el consumo de tabaco, la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia. También encontramos rasgos genéticos asociados a una predisposición aumentada. 

Finalmente, hay factores que pueden favorecer la rotura de la placa de aterosclerosis o la respuesta trombótica y desencadenar un IAM, como:

  • el tabaco
  • la cocaína
  • la contaminación ambiental
  • el estrés físico o psíquico intenso

 

El diagnóstico

Es esencial identificar cuanto antes a los pacientes con una obstrucción coronaria completa y que, por tanto, precisan tratamiento de reperfusión urgente, que restablece el flujo sanguíneo en las arterias bloqueadas. Cada minuto cuenta en la salvación del miocardio.  

Esto se puede hacer en la mayoría de los casos mediante el interrogatorio de los síntomas y el análisis del ECG. Por eso, los pacientes con dolor torácico prolongado u otros síntomas compatibles con un IAM deben contactar en seguida con el sistema sanitario, que ha de hacer de forma inmediata una evaluación clínica y registrar e interpretar un ECG. 

La forma más segura y eficaz de proceder es avisando al 112, ya que el Sistema de Emergencias Médicas suele realizar una evaluación más rápida de estos pacientes que la mayoría de los servicios de Urgencias de los ambulatorios o los hospitales. Además, cuando detecta un IAM tributario de cateterismo urgente, pone en marcha el proceso desde el lugar de la primera atención, inicia el tratamiento y traslada al paciente a un hospital capacitado para dicha exploración, y además directamente a la sala de Hemodinámica, donde el equipo tratante ya ha sido activado y lo está esperando, sin pasar por el Servicio de Urgencias para no perder tiempo. 

Los pacientes en los que el ECG es normal o muestra cambios isquémicos, pero que no hacen sospechar una oclusión coronaria completa, no precisan un cateterismo urgente y pueden ser evaluados con más calma en el Servicio de Urgencias. El diagnóstico de IAM se confirma por la elevación de los marcadores de necrosis miocárdica en los análisis de sangre. 

 

Tratamiento habitual 

Desde el momento del diagnóstico, los pacientes con IAM precisan monitorización continua del ritmo cardíaco para detectar y tratar las arritmias ventriculares graves, en caso de que ocurran. Deben ingresar inicialmente en una unidad de cuidados críticos cardiológicos o de cuidados intermedios en función de la evaluación inicial del riesgo, para pasar a planta una vez estabilizados. La duración habitual del ingreso en un IAM no complicado es de 4 a 5 días.             

Los pacientes con IAM requieren fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para combatir la trombosis y, en todos ellos, se recomienda la realización de una coronariografía. Cuando se sospeche una oclusión coronaria aguda, la coronariografía ha de ser urgente para reabrir cuanto antes la arteria obstruida mediante la práctica de una angioplastia, a menudo con la implantación de un estent coronario, dispositivo que reduce el riesgo de que se vuelva a obstruir. Si no se puede realizar una coronariografía urgente, por ejemplo, por estar el paciente en un área muy alejada de un hospital con dicha disponibilidad, pueden administrarse fármacos para disolver el trombo coronario. 

En el resto de los casos de IAM, la coronariografía y la revascularización se llevan a cabo durante los primeros días del ingreso. Algunos pacientes pueden requerir cirugía de baipás coronario, mejor que revascularización percutánea con estent por las características de las lesiones. Por otra parte, todos los pacientes reciben fármacos para reducir el colesterol, y aquellos con infartos extensos precisan fármacos específicos para mejorar la disfunción ventricular y el pronóstico. La participación en programas de rehabilitación cardiovascular tras el alta ha demostrado mejorar el pronóstico y favorecer la adherencia a los estilos de vida saludables.

Dentro del subgrupo de los pacientes con complicaciones, algunos pueden requerir la implantación de dispositivos eléctricos, como marcapasos o desfibriladores, y los casos más graves precisan intervenciones agresivas, como:

  • Ventilación mecánica
  • Terapias de depuración extrarrenal
  • Dispositivos de asistencia ventricular 
  • Trasplante cardíaco

 

Prevención

El riesgo de sufrir un IAM se puede reducir con medidas de prevención higiénico-dietéticas. Es muy beneficioso el ejercicio físico regular y evitar el exceso de peso. La dieta debe ser equilibrada y la dieta mediterránea rica en aceite de oliva virgen, vegetales, frutas, legumbres y pescados, complementada con frutos secos y escasa en carnes rojas y azúcares es la más saludable. Debe eliminarse absolutamente el consumo de tabaco y es prudente evitar la exposición intensa a la polución ambiental, al igual que los esfuerzos extenuantes o las situaciones de grave estrés psíquico.

En pacientes con factores de riesgo cardiovascular a menudo están indicados fármacos para el control del colesterol, la hipertensión o la diabetes, y en pacientes de muy alto riesgo puede estar justificado el tratamiento antiagregante plaquetario profiláctico.

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