Hepatitis crónica

La hepatitis crónica es una inflamación del hígado de duración superior a los seis meses. Las causas más frecuentes de hepatitis crónica son:

• Tóxicos; algunos fármacos tomados de forma crónica pueden producir una inflamación crónica del hígado. El tóxico que más a menudo produce una hepatitis crónica es el alcohol. 
• La acumulación de grasa en el hígado (esteatosis hepática) es una causa cada vez más frecuente de hepatitis crónica. La obesidad es una enfermedad crónica que se produce como consecuencia de un trastorno metabólico sistémico que conduce a una acumulación excesiva de grasa corporal. La obesidad se asocia con un riesgo más alto de sufrir esteatosis hepática e inflamación del hígado. 
• Virus de la hepatitis. Dentro de la familia de este virus, el más frecuente es el virus de la hepatitis C (VHC). Entre el 60-80% de los pacientes que se infectan por VHC acaban produciendo una hepatitis crónica.
• El virus de la hepatitis B (VHB) también puede provocar una inflamación crónica del hígado. Aproximadamente un 5-10% de los pacientes que se infectan por el VHB en la edad adulta y > 90% de los pacientes que se infectan en el periodo neonatal (transmisión de madre a hijo durante el parto) acabarán desarrollando una hepatitis crónica.
• Existen otras causas menos frecuentes de hepatitis crónica como podrían ser el déficit de alfa-1 antitripsina, la enfermedad de Wilson o la hepatitis autoinmune.

Dos terceras partes de los pacientes no presentan síntomas de la enfermedad hasta que ya han desarrollado una cirrosis hepática. En este momento, pueden mostrar síntomas derivados de la cirrosis cómo podrían ser: 

- Hipertensión portal; las cicatrices de la cirrosis hacen que el hígado esté más duro de lo normal. Por este motivo, la sangre que intenta entrar en el hígado lo hace con más dificultad, creando una situación que recibe el nombre de hipertensión portal. Los signos más típicos de esta situación son el aumento del tamaño del bazo (esplenomegalia), presencia de líquido en el abdomen (ascitis), arañas vasculares o enrojecimiento de las palmas de las manos. A su vez, la sangre que no puede entrar en el hígado de manera correcta busca caminos alternativos para pasar. Uno de los más frecuentes son las venas del esófago, que se dilatan y forman lo que recibe el nombre de varices gastroesofágicas (dilataciones venosas en el estómago y en el esófago). Algunas veces estas varices se pueden romper y producir hemorragias digestivas en forma de vómitos con sangre (hematemesis) y sangre digerida en las heces (melenas).

- Disfunción del hígado: El hígado tiene principalmente funciones de síntesis (formación de proteínas y lípidos) y depurativas. Cuando el tejido normal del hígado es sustituido por cicatrices, estas funciones se deterioran. Por una parte disminuye la producción de las proteínas que sintetiza (especialmente factores de la coagulación y la albúmina). Por otra, la función mental se deteriora porque las sustancias tóxicas se acumulan en la sangre y llegan al cerebro. En condiciones normales, el hígado las elimina de la sangre, las descompone y posteriormente las excreta en la bilis o en la sangre como subproductos inocuos.

- Algunas personas con disfunciones muy severas del hígado u obstrucciones de la vía biliar pueden presentar coloración amarillenta de la piel (ictericia), prurito y heces de color claro, grasientas y muy fétidas (esteatorrea).

- En muchas personas la hepatitis crónica no progresa durante años, mientras que en otras empeora gradualmente. El pronóstico depende, en parte, de cuál sea la causa de la enfermedad.

¿A quién afecta la enfermedad?

Las hepatitis B y C se transmiten la mayoría de las veces por contacto sexual o por adicción a drogas por vía endovenosa. La transmisión también se puede producir en el momento del parto de la madre al hijo. El contagio a través de transfusión sanguínea está hoy en día muy controlado y ya prácticamente no se produce.

La hepatitis tóxica se produce por exposición a tóxicos, algunos muy conocidos, otros por reacción no esperada a fármacos que en la mayoría de la población no causan ningún efecto adverso (idiosincrasia). El abuso del alcohol es el tóxico más frecuente.

La esteatosis hepática está directamente relacionada con el aumento de la obesidad en la población general.

El diagnóstico

El diagnóstico se basará en tres pilares: 

1. Antecedentes familiares, personales y anamnesis:

Los pacientes que sufren hepatitis crónica suelen presentar antecedentes que ayudan al diagnóstico como abuso de alcohol o de drogas por vía parenteral, uso de algunos fármacos, ser hijos de madre con VHC o VHB u obesidad. En caso de personas con hepatitis autoinmune, ellas o sus familiares directos pueden padecer otras enfermedades autoinmunitarias (como diabetes, colitis ulcerosa, lupus, vitíligo, etc.).

2. Exploración física:

 Los pacientes pueden mostrar signos característicos de la hipertensión portal (ascitis, arañas vasculares, enrojecimiento de la palma de las manos, circulación colateral en el abdomen). En casos de esteatohepatitis no alcohólica, los pacientes presentan sobrepeso/obesidad.

3. Exploraciones complementarias:

- Analítica general: Se pueden realizar pruebas analíticas que pongan de manifiesto la inflamación del hígado (transaminasas) y la pérdida de sus funciones sintéticas (pruebas de coagulación, albúmina) y depuradora (aumento del amonio). A su vez, se puede llevar a cabo una detección sistemática de la causa que produce la inflamación (serologías virales en caso de sospecha de enfermedad vírica, autoanticuerpos e inmunoglobulinas para la hepatitis autoinmune, cobre en orina y ceruloplasmina para la enfermedad de Wilson, etc.).

- Las pruebas de imagen (ecografía abdominal y TC) evidencian la presencia de un hígado heterogéneo con más o menos fibrosis. Si el paciente presenta cirrosis hepática se pueden ver bordes nodulares y signos indirectos de hipertensión portal (circulación colateral, esplenomegalia, etc.).

- La elastografía puede poner de manifiesto la presencia de fibrosis hepática y determinar su severidad.

- Biopsia hepática: puede servir para ayudar al diagnóstico diferencial (acumulación de cobre en la enfermedad de Wilson, hepatitis de interfase en la hepatitis autoinmune, esteatosis macrovesicular en la esteatohepatitis no alcohólica, etc.). También nos marcará el grado de fibrosis hepática/cirrosis.

El tratamiento habitual

El tratamiento dependerá de la causa de la hepatitis crónica

• Hepatitis viral; las hepatitis B y C tienen tratamiento antiviral específico. En el caso de la hepatitis C, los nuevos antivirales de acción directa han modificado radicalmente el pronóstico de los pacientes, de modo que en la actualidad se trata de una enfermedad curable con pocos efectos secundarios.
• La esteatosis hepática requiere de cambios en el estilo de vida de los pacientes (dieta equilibrada y ejercicio). Actualmente se están estudiando varios tratamientos farmacológicos que podrían favorecer la mejora en la acumulación de grasa en el hígado.
• Hepatitis autoinmune; tiene un tratamiento específico modulando el sistema defensivo con corticoides y azatioprina.
• Enfermedad de Wilson; es una enfermedad en la que se produce acumulación de cobre en el hígado y en otros órganos. Los tratamientos van dirigidos a aumentar la eliminación de cobre a través de la orina (D-penicilamina) o a disminuir su absorción (sales de cinc)

Las pruebas más habituales

Son principalmente las pruebas analíticas para diagnosticar la causa de la inflamación del hígado y evaluar su disfunción, y la elastografía para valorar el grado de fibrosis. 

Prevención 

La vacunación por virus A y B es el mejor tratamiento posible (incluidas en el calendario vacunal). De momento, no se dispone de vacuna para el virus C.

Los métodos anticonceptivos de barrera (el preservativo) permiten evitar el contagio de las enfermedades de transmisión sexual (entre las cuales la hepatitis B y C).

El uso de la vacunación precoz +/- gammaglobulinas contra el virus de la hepatitis B puede prevenir la transmisión del VHB de las madres infectadas a los recién nacidos.

La hepatitis tóxica se previene evitando la exposición a los diferentes tóxicos implicados.

Por último, en el caso de la esteatosis hepática, la prevención se realiza mediante programas de educación sanitaria que favorezcan la mejora de los hábitos.