Vall d’Hebron participa en un consenso para optimizar la equidad en el acceso al trasplante de hígado

La lista de espera para acceder a un trasplante se determina en función de la gravedad de cada paciente. Actualmente no hay un sistema de priorización único en España, por lo que existen diferencias entre centros a la hora de determinar qué pacientes tienen una patología más grave y necesitan de forma más urgente un nuevo órgano.

Para estimar esta gravedad, se incorporó un sistema desarrollado en los Estados Unidos denominado MELD, una fórmula que combina el sumatorio de varios parámetros analíticos rutinarios: la creatinina sérica, el INR (relacionado con la coagulación de la sangre) y la bilirrubina total sérica. Posteriormente, se incorporó el valor del sodio, llamándose, por tanto, MELD-Na. A mayor puntuación obtenida en la fórmula, mayor gravedad muestra el paciente, permitiendo ordenar la lista de espera de acuerdo a la gravedad. La creatinina sérica indica la función renal del paciente, la cual se relaciona directamente con la mortalidad en pacientes con enfermedad hepática terminal. Sin embargo, la creatinina se ve influenciada por la masa muscular que, en general, es inferior en las mujeres y en pacientes muy desnutridos. Es decir, “A idéntica función renal, las mujeres y también los pacientes con desnutrición mostrarían cifras de creatinina más bajas, obteniendo menor puntuación y por tanto menor prioridad para recibir un trasplante”, explica la Dra. Itxarone Bilbao, jefa de sección del Servicio de Cirugía Hepatobiliar y Trasplantes Digestivos del Hospital Universitario Vall d’Hebron e investigadora del grupo de Cirugía Hepato-bilio-pancreática (HBP) y Trasplante Hepático del VHIR y del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD).

Con el fin de corregir estas diferencias, Vall d’Hebron ha participado de forma activa primero en un estudio multicéntrico nacional y después en un consenso sobre priorización de pacientes en lista de espera, impulsado y financiado por la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH). En dicho consenso han participado especialistas en hepatología y cirugía de todas las unidades de trasplante hepático del Estado, así como la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y ha dado como resultado un documento, publicado en la Revista Española de Enfermedades Digestivas.

La Dra. Itxarone Bilbao, explica que “entre las recomendaciones del Consenso están la utilización de nuevos modelos de priorización que corrijan las diferencias producidas entre hombres y mujeres en base a su masa muscular, peso y talla”.

Un nuevo modelo para reducir las diferencias entre hombres y mujeres

En un estudio reciente, en el que participó Vall d’Hebron y cuyos resultados se publicaron en la revista eClinicalMedicine del portfolio de The Lancet, se compararon los modelos MELD y MELD Na con los nuevos modelos predictivos MELD 3.0 y el GEMA Na.

En el trabajo, llevado a cabo en colaboración con más de 20 hospitales de España y financiado por el Instituto de Salud Carlos III, se incluyeron 6.071 pacientes en lista de espera de trasplante hepático en alguno de los 25 centros de trasplante hepático de España entre 2016 y 2021.

Los resultados de este trabajo mostraron que aproximadamente el 10% de los pacientes que precisan un trasplante hepático no llegan a recibirlo porque fallecen esperando un donante adecuado o porque durante el tiempo de espera se agrava su enfermedad de tal modo que tienen que ser excluidos de la lista. Esto pone de manifiesto la necesidad de implementar el modelo de gestión que priorice a los pacientes más urgentes.

La probabilidad de mortalidad en lista o exclusión por agravamiento en los tres primeros meses fue 5,4% en mujeres frente a 4,5% en hombres, siendo estas diferencias imperceptibles en la práctica clínica diaria. Sin embargo, tras controlar los posibles factores de confusión, incluyendo la enfermedad que lleva al trasplante y su gravedad, las mujeres presentaron un incremento del riesgo de mortalidad en lista en comparación con los hombres. Se comprobó que, efectivamente, las mujeres presentaban cifras de creatinina inferiores a la de los hombres, y por ende una menor puntuación de prioridad en lista de acuerdo con el modelo MELD o MELD Na. 

“En el estudio se estimaba que tanto MELD 3.0 como GEMA Na disminuían esta discrepancia, aunque la mayor implementación se obtenía con el modelo GEMA Na. La aplicación del GEMA Na, hubiera podido evitar uno de cada 18 fallecimientos en lista de espera y, en el caso de las mujeres, hubiera reducido una de cada 15 muertes”, afirma la Dra. Bilbao.

Un consenso con el objetivo de optimizar la práctica clínica

Actualmente, no se dispone de un sistema de priorización único en nuestro país. La mayoría de los centros gestionan su lista de espera con criterios propios y solo dos comunidades autónomas, Andalucía y Cataluña, comparten parcialmente la lista de espera para los pacientes más graves. A esta heterogeneidad hay que añadir la disparidad de género existente en el acceso al trasplante y la expansión de las indicaciones en los últimos años, especialmente en el ámbito oncológico, sin que existan pautas claras para su priorización. Con la idea de establecer recomendaciones precisas, la Sociedad Española de trasplante hepático (SETH) ha promovido un consenso refrendado por todas las unidades de TH y por la Organización Nacional de Trasplantes.

En ella se establecen que los modelos que incluyen el sodio sérico y los que incluyen el sexo, como el MELD 3.0 y el GEMA Na son preferibles porque discriminan mejor la probabilidad de muerte y potencialmente elimina la disparidad de género.

En Cataluña, se está llevando a cabo un análisis retrospectivo de la equidad del antiguo sistema MELD Na en el acceso al trasplante, en relación con variables como sexo, peso y talla, con la idea de adaptarnos a los cambios de dinámica de gestión de lista de espera de la manera más justa y equitativa posible.